应用硅胶输液袋分期治疗新生儿腹裂
发表时间：2010-05-05 浏览次数：571次
作者：诸建明，乔键，鲍建华，李勇，陈君贤 作者单位：宁波市妇女儿童医院 小儿外科，浙江 宁波 315012
【关键词】 新生儿;腹裂;治疗
新生儿腹裂是新生儿较少见且危重的先天性畸形，尤其是无法一期回纳的新生儿腹裂及合并有其他畸形的病例，有较高的病死率。近年来，由于手术方式的改进，加之重症监护病房(ICU)及完全胃肠外营养(TPN)的发展，手术成功率逐年上升。我院自2003年以来共收治新生儿腹裂10例，采用硅胶输液袋分期修复术，治愈8例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
自2003年3月至2008年5月，我院共收治无法一期回纳的严重腹裂10例，其中男8例，女2例，出生体重为1.9～3.2 kg，入院时间为0 h～2 d。其中1例产前获得诊断，于本院剖腹生产;2例于家中自行生产，不规范处理脐带及疝内容物。
1.2 处理
所有病例入院后立即行术前准备，气管插管全身麻醉下手术，对腹裂患儿用呋喃西林和生理盐水清洗外露的肠管后将疝出肠管依次装入医用硅胶输液袋(已经等离子灭菌)中并固定于裂口四周，垂直悬吊于开放式暖箱，并给予插鼻胃管作胃肠减压、保暖、液体支持、TAT、Vit K1注射、抗生素应用等。自第2天起每天适当将袋内肠管向下挤压并固定，使患儿腹腔保持一定的张力，便于腹腔扩大。腹壁裂口和腹裂袋衔接处每天消毒更换敷料。一般在术后5～12 d，外露肠管大部分还纳腹腔，且一般情况良好，呼吸正常，予行二次手术，并作腹腔适当探查，若发现明显肠道畸形一并处理。
1.3 结果
10例中8例在放置腹裂袋5～12 d后疝出肠管基本回纳腹腔，在全麻下于手术室作腹腔探查及裂孔关闭术;1例因经济原因于一期术后第2天放弃治疗;1例于术后第4天死于呼吸、循环衰竭。10例中4例伴有肠旋转不良，其中3例十二指肠束带压迫明显，1例顺时针扭转240 °，由于处理及时肠管未坏死，行Ladd’s手术(包括阑尾切除);2例伴有胎粪性肠梗，作胎粪清除(其中1例发现有穿孔而作肠修补);1例伴有隐睾。术后转ICU监护，4～7 d后进食，其中4例术后恢复较好，于术后10 d左右出院。另2例并发肺炎，2例切口感染，经积极对症处理，14 d～2个月痊愈出院。
2 讨论
新生儿腹裂是一高危的先天性畸形，合理的手术方式、呼吸系统支持、全胃肠道外营养、预防和正确处理并发症是治疗成功的关键。1967年Schuster首先采用分期修补手术治疗腹裂成功以来，已被较多学者采用和推荐。随着新生儿监护、麻醉、手术及人工材料、营养支持的发展，新生儿腹裂的死亡率由过去的50%下降到10%以内[1]。
本组收集的10例临床资料均为无法一期回纳关闭腹腔的严重腹裂患儿，疝出的肠管范围自胃远端至乙状结肠远端，并且部分病例因肠管暴露于腹壁外时间较长，肠管肿胀、粗大，且腹腔发育狭窄。我们采用经等离子灭菌的硅胶输液袋作为临床储袋，将疝出肠管依次装入后与腹壁缝合，术后每天挤压囊袋以维持适当的腹内压，可刺激腹腔发育，增大腹腔容量，便于内脏还纳。本组病例病死率为20%,我们认为可靠的临床储袋的应用也起到了不小的作用。一些作者提倡尽可能一期关闭腹裂，可减少术后感染的机会，并给予肌松药物，降腹压及呼吸机辅助通气。但勉强关闭腹裂可引起横膈抬高及通气受限，进而影响心肺功能，也可使肠系膜血管受压致缺血性肠坏死。而采用二期修补或分期整复二期修补者，由于与内脏黏连广泛，术后易出现感染及肠梗阻等并发症，故此术式现已很少采用。上海吴晔明等[2]应用非麻醉下袋口装有弹簧圈的免缝Silo袋分期治疗腹裂，一期操作简单，且有利于分期手术，但目前国内免缝Silo袋尚在研制中。
在治疗过程中我们体会到：①腹裂的一期手术尽早施行，这有利于肠管回纳和功能恢复。临床上我们见到的腹裂患儿肠管和系膜通常增厚水肿及短缩，表面被覆一层纤维蛋白膜，这种肠管损害常发生在出生后的5～20 min[3]，这主要是由于悬挂在腹壁外并受空气干燥作用的肠管团块阻塞静脉，在肠壁中液体渗出和水肿形成所致，并且这是腹裂术后肠蠕动缓慢的一个原因。而产前超声检查技术的提高，选择有新生儿外科的医院生产，均有利于一期术后肠管的回纳和功能的恢复，缩短等待二期修补术时间以及减少感染引起的并发症。②临床储袋应选用与腹壁缝合后反应小的材料，最好柔软透明，在囊袋加压过程可以观察袋内肠管及液体的色泽，判断有无继发性感染和肠管血运。我们选用临床上常用的硅胶输液袋，采用等离子灭菌，不但容易得到，而且可用手直接按压囊壁，判断袋内压力，有利于掌握还纳力度，较为实用、安全。③挤压囊袋时应注意适度。严密观察患儿的呼吸、心率及下肢有无水肿，避免操之过急，使腹腔内压力增高过快，影响心肺功能，引起腹腔间隔综合征(ACS)。膀胱内压测量是目前认为进行腹内压检测的较好方法。我们把每次挤压囊袋时膀胱内压增高不应超过10 cmH2O，或呼吸增快不超过4次/min和心率加快不超过15次/min为限度，临床效果满意。④加强TPN的应用，纠正低蛋白血症。患儿一直处于禁食状态，因此需注重TPN的应用，每日热卡以60～80 kcal/kg为宜。应积极纠正低蛋白血症，促进肠管水肿的消退，降低腹内压，加速复位。⑤腹裂多合并有肠旋转不良及胎粪性肠梗阻，二次手术时应解除压迫松解粘连，重新排列肠管，防止黏连成角，导致再次肠梗阻。
【参考文献】
[1]Luck SR,Sherman JO, Raffensperger JG,e t al. Gastroschi-sis in 106 consecutive newborn infants[J]. Surgery, 1985,98(4):677-683.
[2]吴晔明,洪莉,王俊,等.应用免缝腹裂袋分期处理严重新生儿腹裂[J].中华外科杂志,2007,45(21):1461-1462.
[3]朱小舂,俞钢,葛午平,等.新生儿腹裂的外科治疗[J].中国优生与遗传杂志,2008,16(3):107-108.
