手术治疗婴幼儿腋窝淋巴结结核24例
发表时间：2010-05-07 浏览次数：517次
作者：聂梅兰，吴璇昭，陈 刚，徐忠敏 作者单位：(贵阳医学院附院 小儿外科, 贵州 贵阳 550004)
【关键词】 结核，淋巴结; 腋窝; 外科技术
小儿腋窝淋巴结结核属于肺外结核中淋巴结结核的一种，其治疗方案目前尚未规范，以往多用口服抗结核药物治疗，但因疗程长易导致肝肾功能及其他器官的损害，故其使用受到一定的影响。有学者认为，小儿腋窝淋巴结结核系接种卡介苗后的一种局部反应，主张腋窝淋巴结结核的治疗应以手术治疗为主。收集1997年1月～2008年6月收治的24例经手术治疗的婴幼儿腋窝淋巴结结核病例，其中16例患儿术后随访6月～1年，无腋窝局部肿物复发，手术切口愈合良好，且无其它肺内、外结核感染征象，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 24例患儿，女10例，男14例，年龄3～31月，平均14月。发现腋窝肿物15 d～19个月，并发皮肤破溃流脓1例，皮肤瘘管形成3例，术中发现并发脓肿3例，均为左侧。在外院经内科治疗2～3月不愈5例。患儿少有低热及慢性中毒症状，一般情况好，腋窝处可触及1个或数个肿物，部分肿物融合成团，界欠清，基底深，约1 cm×1 cm～4 cm×4 cm,部分有局部皮肤发红或破溃流脓、瘢痕及瘘管形成，无其它浅表淋巴结肿大，双肺无异常。血常规检查：17例淋巴细胞数稍增高，5例白细胞数稍降低，有3例血沉>15 mm/h;结核菌素试验(PPD)除2例中度阳性外，其余均阴性，胸片检查均未发现肺结核征象。24例均在出生后24～72 h于左上臂接种卡介苗，出生后均无明确结核病接触史，父母及与其密切接触家属均无结核病史。
1.2 手术治疗 24例患儿术前常规予异烟肼口服3 d，在静脉及吸入复合麻醉下行腋窝淋巴结切除术，局部切除病变淋巴结时紧靠瘤体，以免损伤腋窝神经血管，术中清扫可疑淋巴结;有瘘管形成者连同整条瘘管及周围部分脂肪组织一并切除，术中如有脓液污染创面者则予异烟肼液冲洗。
2 结果
24例患者腋窝肿物术后病理诊断示：病灶以多核巨细胞或郎罕巨细胞为主，部分病例有干酪样坏死灶改变，结论均为腋窝淋巴结结核。术后予异烟肼服用1月。服药1月后复查血常规及肝肾功能均无异常。手术切除后左侧腋窝肿物消失，切口甲级愈合22例，除 2例有切口淋巴液瘘，经加强局部换药后近1月切口愈合。未发生其它手术并发症，平均住院7～10 d。16例患儿术后随访6月～1年，无腋窝局部肿物复发，切口愈合良好，无其它肺内、外结核感染征象。
3 讨论
结核性淋巴结炎为典型的肺外结核病变，发生率32.44%，占肺外结核首位，其中以颈部淋巴结结核最为多见[1]，而腋窝淋巴结结核相对少见。
有学者认为，小儿腋窝淋巴结结核是小儿接种卡介苗后的一种反应[2]。卡介苗接种作为有效预防结核感染方法已被广泛认可，但存在一些不良反应[3]。卡介苗接种致结核性淋巴结炎多出现于婴幼儿[4]。本组24例腋窝淋巴结结核患儿,其中6例年龄为6个月以下，年龄最小者为3个月。有学者认为，接种卡介苗所致的淋巴结结核的发生与婴幼儿免疫功能不全有关，并非机体感染结核所致[4]，其发生与接种卡介苗的关系有待进一步探讨。
文献报道,淋巴结核可采用2RHZ/7RH或2RHE/7RH行9个月短程化疗方案,亦可使用6个月短程化疗方案[5]。因肿大的淋巴结有完整的包膜，抗结核药物很难穿透包膜到达淋巴组织中达到杀菌浓度，同时肿大淋巴结中坏死物质不易排出、吸收困难，故全身化疗见效缓慢[6]，本组5例内科治疗2～3月，治疗期间发生破溃流脓并瘘管形成1例。另外，内科药物治疗疗程长，药物致肝肾毒性副作用大。
卡介苗接种所致腋窝结核性淋巴结炎治疗，目前方法较多，但早期手术治疗可明显缩短疗程，减少结核全身播散几率[7]。因此认为，早期手术切除婴幼儿腋窝淋巴结结核病灶是有效的首选治疗方法。本组24例腋窝淋巴结结核患儿,在静脉-吸入复合麻醉下手术切除腋窝淋巴结，手术过程中注意保护周围血管、神经，避免损伤，病变的淋巴结整体切除，淋巴管结扎，有效避免后期发生淋巴漏;手术中对形成的瘘管及周围部分脂肪组织一并切除，干酪样病灶组织须搔刮干净，病灶清除后残腔创面严格止血，避免血肿形成继发感染;对残腔反复冲洗，术中有脓液污染创面者予异烟肼液冲洗。在手术治疗术前3天及术后1月口服异烟肼，所有病例均取得满意效果，其中16例患儿术后随访6月～1年，无腋窝局部肿物复发，切口愈合良好，且随访期间无其它肺内、外结核感染征象。
手术治疗婴幼儿腋窝淋巴结结核,手术方式简单，住院时间短，并发症少，治疗效果满意，愈后不复发，无长期服抗结核药发生肝肾毒性等优点，临床上值得推荐。但鉴于本组病例数较少，还应总结更多的病例并进行长期的随访，以确定在手术治疗基础上行短期的异烟肼化疗者，是否会出现肺部及邻近淋巴结的结核感染。
【参考文献】
[1]郁幼青.肺外结核发病情况分析[J].预防医学情报杂志，1999(4)：243-244.
[2]李海志，吴秀杰.接种卡介苗小儿腋部化脓性淋巴结结核27例[J].沈阳部队医药，2000(1)：71.
[3]马丽萍.联合用药预防结核菌素强阳性儿童发病的临床意义[J].实用儿科临床杂志，2003(5)：371-372.
[4]Hengsrer P，Solder B.Surgical treatment of bacillers.Calmette Guerin lymphedenilis[J].World J Surg,1997(5)：520-523.
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[6]王丙环，张颖.133例颈淋巴结结核的疗效观察[J].临床肺科杂志，2004(6)：685.
[7]时保军,窦志艳 ,李索林,等. 婴幼儿结核性腋窝淋巴结炎的外科治疗及病因探讨[J].实用儿科临床杂志,2005(7):701-702.
