妊娠期甲亢治疗情况对子代预后的影响

　　作者：高洁锦，钱燕，朱雪洁，凌雅，池美珠 作者单位：温州医学院附属第一医院，浙江 温州 325000，1.新生儿科;2.妇产科

　　【摘要】 目的 ：探讨孕妇妊娠合并甲状腺功能亢进症(甲亢)对子代预后的影响。方法：选取2004年1月至2007年12月在我院出生，母妊娠合并甲亢的新生儿52例，根据孕妇甲亢治疗情况分为甲亢治疗组(41例)与未治疗组(11例)，对两组甲亢孕妇所分娩的婴儿甲状腺功能与生长发育进行随访、分析。结果：未治疗组中，新生儿甲亢发生率为36.4%(4/11)，甲状腺功能减低症发生率为45.5%(5/11)，早产儿发生率为54.5%(6/11)，小于胎龄儿发生率为18.2%(2/11)。而治疗组中，新生儿甲亢发生率为2.4%(1/41)，早产发生率为9.8%(4/41)，未发生甲状腺功能减低症和小于胎龄儿。两组在婴儿甲状腺功能异常、早产及小于胎龄儿发生率上差异均有显著性(P <0.05)。结论 ：母孕期甲亢未治疗者婴儿甲状腺功能异常、早产及小于胎龄儿发生率升高。合理治疗妊娠期甲亢对改善子代预后有积极意义。

　　【关键词】 妊娠;甲状腺功能亢进症;甲状腺功能减低症;婴儿;新生儿

　　Effects of the therapy for maternal hyperthyroidism during pregnancy on the prognosis of offspring

　　GAO Jie-jin， QIAN-Yan， ZHU Xue-jie， LIN Ya，CHI Mei-zhu.

　　Department of Neonatology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou，325000

　　Abstract: Objective: To explore the effect of maternal hyperthyroidism during pregnancy on their offspring. Methods: The clinical data of 52 neonates of mothers with hyperthyroidism were reviewed.According to the maternal hyperthyroidism therapy，infants were divided into two groups:treated maternal hyperthyroidism group (41 infants) and un-treated group (11 infants). The thyroid function and growth in the two groups were analyzed. Results: The incidences of neonatal hyperthyroidism， neonatal hypothyroidism， premature infant and small for gestational age infant in un-treated group were 36.4%，45.5%，54.5% and 18.2%，respectivey，the inckidences of those in the treated group were 2.4%，0，9.8% and 0，respectively. The difference was statistically significant(P <0.05) in two groups of abnormal function of thyroid，premature infant and small for gestational age infant. Conclusion: In the infants of un-treated maternal hyperthyroidism，the rates of neonatal abnormal thyroid function， premature， and small for gestational age infant are increased.Treated maternal hyperthyroidism can improve the prognosis of offspring.

　　Key words: pregnancy;hyperthyroidism;hypothyroidism;infant;newborn

　　Graves病引起的甲状腺功能亢进症(甲亢)好发于育龄妇女，妊娠期甲亢的患病率为0.02%～0.2%[1]，其生育后代发生早产、宫内生长迟缓、甲状腺功能异常的危险性明显增加，如未能及时发现和干预，轻者引起智能发育障碍和生长迟缓，重者可能引起死亡[2]。目前国内有关妊娠期甲亢对子代的影响的研究报道较少。现将我院52例妊娠期甲亢母亲婴儿的转归情况报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 资料来源和分组

　　选取2004年1月至2007年12月其母妊娠期甲亢52例为研究对象，根据妊娠期治疗情况，分为甲亢治疗组与甲亢未治疗组，甲亢治疗组41例，甲亢未治疗组11例。甲亢治疗组是指孕前或孕期发现甲亢，经治疗、定期随访，维持甲状腺功能在正常范围或略高于正常上限。甲亢未治疗组是指母亲孕前或孕期确诊为甲亢，因孕期自行停服或拒绝服用抗甲状腺药物治疗，使得妊娠期甲亢未得到治疗，甲状腺功能显著高于正常值者。

　　1.2 诊断标准

　　①孕妇甲亢：血清FT4>21.1 pmol/L、血清FT3>10.43 pmol/L，伴有甲状腺肿大、怕热、多汗、激动、心慌、手抖等。若FT4正常，而TT4升高明显，同时伴有甲状腺肿大或突眼等甲亢表现，也诊断孕妇甲亢[3]。②新生儿甲状腺功能异常：根据《实用新生儿学》第3版正常值不同日龄标准分别诊断为：①新生儿甲亢：血清T4，T3升高，TSH正常或下降;②甲状腺功能减低症：血清T4和(或)T3下降，TSH下降或正常。

　　1.3 观测指标和方法

　　52例孕妇分娩新生儿52例，出生后测定脐血、生后第2～7天与第14～21天的甲状腺功能，随访、治疗至少半年，定期随访内容包括：母子甲状腺功能、头围、身高、体重、神经系统发育等情况。血清T4，T3，FT4，FT3和TSH测定采用美国Beckman-coulter公司UniCel DxI 800化学发光免疫分析仪进行检测。

　　1.4 统计学处理方法

　　计数资料采用卡方检验或Fisher精确概率检验法，计量资料采用独立样本t检验。

　　2 结果

　　2.1 对子代体重及胎龄的影响

　　甲亢治疗组在胎龄、出生体重上显著高于甲亢未治疗组，差异有显著性(P<0.01)，而在早产儿、小于胎龄儿发生率上显著低于甲亢未治疗组，差异有显著性(P<0.05)(见表1)。

　　2.2 对子代甲状腺功能的影响

　　41例甲亢治疗组中仅1例(例1)发生新生儿甲亢，发生率为2.4%。11例甲亢未治疗组中，有9例发生新生儿甲状腺功能异常，发生率为81.8%，其中4例新生儿甲亢(例2～例5)，5例新生儿甲减(例6～例10)。例1～例5脐血或出生后第2～7天静脉血提示T4升高明显，予随访或抗甲状腺药物治疗后降至正常故诊断为甲亢。例6、例7出生时为甲亢，未予抗甲状腺药物治疗，自行转为甲减，而例8、例9出生时甲功正常，而后出现甲减，例10出生时即诊断为甲减，患儿生后甲状腺功能动态变化见表2。

　　2.3 子代的随访、治疗、预后情况

　　5例甲亢中出生后1周时2例未用药甲状腺素已降至正常，3例甲状腺素仍高，予他巴唑治疗，约用药1周后全部甲功恢复正常，故减量、停药。5例甲减患儿均予口服优甲乐片5～10 ug/(kg·d)治疗，根据甲状腺功能情况调节剂量，分别在出生后4～17个月时停药，停药后复查甲功无异常，故5例甲减均属暂时性。甲减中的例7患儿家属于出生后4个月自行停服优甲乐40余天，生后随访智力发育可，但体格发育低于同月龄的第10百分位。余51例神经系统及体格发育未发现异常。

　　3 讨论

　　整个孕期母亲T4都能通过胎盘进入胎儿体内，在胎儿12周前，因不能自身合成甲状腺素，故母-胎的甲状腺素转运对胎儿的脑发育起着重要的作用[4]。若母亲甲亢未治疗，其过量的甲状腺素及抗甲状腺抗体会通过胎盘，可引起胎儿甲状腺功能以及下丘脑-垂体-甲状腺轴的异常。

　　严重的甲亢可引起胎儿流产、死胎、宫内生长迟缓、早产、先天畸形等[5]。本研究中甲亢未治疗组早产儿发生率为54.5%，显著高于甲亢治疗组(为9.8%)。Davis等[6]曾报道甲亢治疗的孕妇早产发生率为4%～11%，甲亢未治疗的孕妇早产发生率为53%，与本研究结果相似。可见甲亢未治疗，早产发生率显著增加。本研究甲亢未治疗组中小于胎龄儿即宫内生长迟缓发生率为18.2%，明显高于甲亢治疗组。文献报告，Graves病孕母妊娠末3个月甲状腺功能亢进，其新生儿低体重发生的危险性增加4.1倍[7]，目前有如下解释：一种认为，由于妊娠期甲亢，母亲体内热卡不足，致使从母体转运到胎儿的营养物质减少;另一种认为，由于Graves病母亲体内的促甲状腺激素受体抗体(TRAb)，直接拮抗胎儿甲状腺的TSH受体，致使新生儿甲状腺功能障碍所致。由此可见妊娠期甲亢如治疗不及时将影响胎儿宫内生长。

　　孕妇甲亢未治疗使新生儿的甲状腺功能异常发生率显著增高。本研究中甲亢未治疗组新生儿甲亢、甲减发生率分别为36.4%、45.5%，而甲亢治疗组分别为2.4%、0。妊娠甲亢对婴儿甲状腺功能的影响可表现为新生儿甲亢，甲状腺功能减低以及高TSH血症、药物性甲减，其中绝大部分为暂时性甲状腺功能异常。本研究中婴儿甲状腺功能异常10例全部为暂时性甲状腺功能异常，包括暂时性新生儿甲亢、暂时性甲状腺功能减低。新生儿甲亢是胎儿甲亢的延续，主要是因为Graves病母亲体内的甲状腺刺激性抗体(TSAb)通过胎盘传到患儿体内引起。胎儿甲亢一般发生在孕30周左右，此时胎儿体内的抗体滴度接近母体的抗体滴度，故其母TSAb滴度显著增高对预测胎儿及新生儿甲亢有意义[8]。但也有文献报道许多TSAb滴度不高或阴性也导致新生儿甲亢，考虑可能为胎传过量的甲状腺素引起[6，9]。本研究中5例甲亢中有2例未经抗甲状腺药物治疗生后1周复查甲功即恢复正常，而通常TSAb的半衰期为12 d，故患儿甲亢与母胎传过量甲状腺素有关。

　　5例暂时性甲减均发生于母亲孕期甲亢未得到治疗而分娩的患儿身上，此甲减最早由日本的Matsuura于1988年报道。此后，国外的文献对此病陆续有报道[10-12]，但国内报道[13-14]很少，由于报道的病例数较少，故目前临床医师对本病的认识还不够。此病均发生在母亲孕期Graves病未能及时有效治疗而分娩的患儿身上，目前认为它的发病机制如下：由于Graves病母亲甲亢在整个妊娠期，尤其是妊娠后期，都没得到及时治疗，过量的甲状腺素通过胎盘传到胎儿体内，高T4将反馈性抑制胎儿垂体功能，从而造成患儿生后TSH分泌不足[11]。实验室检查为生后或生后不久出现T4，T3的下降，TSH下降或正常，TRH试验显示TSH分泌迟钝。TSH暂时性的分泌不足是造成暂时性甲减的原因，故为暂时性中枢性甲减，一般于1岁左右恢复正常[10-11]。本病早产儿及足月儿均可发生[12]。本研究中暂时性甲减中就有3例为早产儿，由于其脐血TSH下降明显(TSH<0.0025)，故与一般早产儿的暂时性低甲状腺素血症的TSH正常有着显著不同。由于本病患儿出生时脐血甲状腺素可正常或降低或升高，因此出生后需动态观察。由于本病TSH下降或正常，与原发性甲减TSH升高有本质区别，因此对于母妊娠合并甲亢的患儿，仅用滤纸血斑时间分辨荧光法测TSH会造成甲减漏诊，故对怀疑本病的患儿需检查甲状腺功能。

　　有人认为轻度的甲状腺素升高可不予治疗。但目前对新生儿甲亢的长期预后研究较少，曾有报道甲亢后出现小头畸形的患儿可存在智力的障碍[5]。本资料中有7例出生时T4升高婴儿出生后1周复查，2例转为甲低，2例自行恢复正常，3例治疗1周转为正常，故对出生时甲亢的患儿需要及时复查，制定合理的治疗方案，避免过度治疗。而新生儿暂时性甲减若不及时治疗， 会对其脑及体格发育造成长期的损害。本研究中例7因未坚持正规治疗，可能造成了其生长发育受限。故暂时性甲减必须予优甲乐替代治疗。

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