替代疗法联合化疗治疗小儿噬血细胞综合征
发表时间：2010-04-28 浏览次数：490次
作者：陈飞 作者单位：316000 浙江省舟山市妇幼保健院儿科
【关键词】 噬血细胞
噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome,HPS)又名噬血细胞性淋巴组织细胞增生症，是一类由免疫系统紊乱所致的疾病，病死率极高。作者回顾性分析2002年1月至2006年1月临床诊断为HPS的10例患儿治疗经过，对替代疗法联合化疗的方案加以探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组10例中男4例，女6例;年龄5个月～10岁，平均4岁。所有病例均符合诊断标准[1]，其中感染相关性HPS 5例(EB病毒感染2例，CMV感染1例，肺炎支原体感染1例，败血症1例),家族性HPS 1例，原因不明4例。临床症状：患儿均有发热(体温>38.5℃，持续>7d)，肝脾肿大10例，淋巴结肿大5例，以颈部淋巴结肿大为主，皮肤黏膜出血4例，双侧胸腔积液2例。
1.2 实验室检查 贫血9例，血红蛋白46～82g/L。白细胞减少8例，白细胞(0.4×～3.6)×109/L，其中中性粒细胞<1.0×109/L 5例。血小板均<100×109/L，其中<50×109/L 8例。血生化检查：谷丙转氨酶升高7例(83～1020U/L)，总胆红素升高4例，最高达156μmol/L。乳酸脱氢酶升高9例，最高4951U/L，白蛋白降低8例，血清铁蛋白均升高>1500ng/L，甘油三酯升高8例。r-IFN均升高>2000pg/ml。凝血功能检查：6例呈低凝状态，KPTT>50s，PT>20s，纤维蛋白原均<1.5g/L。骨髓象：增生活跃，均可见吞噬各种血细胞的噬血组织细胞。病原学检查：EB-IgM阳性2例，CMV-IgM阳性1例，MP-IgM阳性1例，葡萄球菌感染1例。
1.3 治疗方法 感染相关的5例HPS均给予病因治疗：EB病毒和CMV感染者予以更昔洛韦抗病毒，肺炎支原体感染者予以阿奇霉素治疗，败血症者根据药敏试验予以万古霉素抗感染。同时根据每天检测的血红蛋白、血小板计数、血白蛋白、血纤维蛋白原水平，予以相应补充浓缩红细胞、血小板、白蛋白、纤维蛋白原。所有病例均予地塞米松(DXM)+足叶已甙(VP-16)+环孢霉素A(CsA)化疗。初始8周内，DXM 10mg/(m2·d)静滴，疗程2周，以后每2周减半，VP-16 150mg/(m2·d)静滴，前2周每周连续2次，以后每周1次，如果ANC<0.5×109/L，前2次取消。CsA 1.5mg/(kg·d) 静脉泵维持。若治疗有效，8周后维持治疗，DXM 10mg/(m2·d)静滴，每2周连用3d，VP-16 150mg/(m2·d)静滴，每2周用1次，CsA 6mg/(kg·d)口服，1次/12h。总疗程1年。有神经系统症状者前8周，每2周鞘内注射MTX1次。化疗期间每周3d口服复方SMZ和伊曲康唑预防真菌和卡氏肺囊虫感染，同时予护肝、补钾等对症治疗。
2 结果
好转或治愈7例(其中感染相关性HPS治愈4例)，死亡3例。1例家族性HPS治疗2周后家长放弃治疗，回家0.5个月后死亡。1例原因不明者入院时即有多脏器功能损害，一般情况较差，治疗1周后病情好转不明显，后死于DIC和多脏器功能衰竭。1例EB病毒感染者治疗5周后自动出院，0.5年后死亡。
3 讨论
HPS亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症或噬血细胞性网状细胞增生症。1979年首先由Risdall等报道，其特征是发热、肝脾肿大、全血细胞减少。本综合征：一类为原发性或家族性，另一类为继发性。后者可由感染、肿瘤、药物等所致。原发性HPS或称家族性HPS，为常染色体隐性遗传病，病死率极高。如不给予干细胞移植或者骨髓移植等有效治疗，患儿一般在发病2个月内死亡。发病年龄越小、病死率越高。本文1例家族性HPS发病时，年龄5个月。继发性HPS又分为感染相关性、非感染相关性(肿瘤及免疫性)、药物性等。儿童多为感染性，可由病毒、细菌、真菌、支原体、立克次体、结核杆菌等感染后引起。本组10例中明确感染5例，另4例原因不明者入院前均用过抗生素及抗病毒药物，故亦不能完全除外感染因素。临床凡有原因不明的发热>1周，伴有肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，肝功能异常，尤其短时间内全血细胞减少者应考虑本病[2]，并及时做骨髓检查，以免造成误诊。小儿噬血细胞综合征临床表现差异很大，预后与原发疾病密切相关，由恶性疾病引起或原发病因不明者，或并发多脏器功能衰竭和DIC者，预后较差。有报道[3]若骨髓中有较多分散集结的红系造血岛，提示预后相对较好。
噬血细胞综合征未经治疗者病死率高。与死亡相关的危险因素有低血小板、低血红蛋白、低纤维蛋白原、高r-IFN等，而低血小板、低纤维蛋白原血症时，患儿随时有并发消化道、皮肤、肺、脑等部位大量出血而死亡的可能。替代疗法即补充血小板、浓缩红细胞、纤维蛋白原等，以提高人体中相应的成分，是避免死亡的最重要措施。本文好转或治愈的7例HPS，早期 均给予充分替代治疗。而死亡的3例HPS中2例因后期放弃治疗而死。1例原因不明者入院时已属晚期，有多脏器功能损害，即使给予积极替代治疗，亦不能阻止病情进展。10例HPS入院时r-IFN均明显偏高，最高者>5000pg/ml。细胞因子可加强组织细胞活性，促发吞噬现象。DXM+ CsA+VP16化疗可抑制抗原提呈，减轻高细胞因子血症，减少r-IFN的释放，从而减轻吞噬现象。本组7例好转或治愈病例经DXM+ CsA+VP16化疗4周后复查r-IFN均明显下降，血小板迅速回升。
【参考文献】
1 Henter JI，Elinder G，Ost A，et al. Diagnostic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis.Semin Oncol，1991，18(1)：29.
2 De Kerguenec C.Hillaire S,Molinie V,et al. Hepatic manifestations of hemophagocytic syndrome:a study of 30 cases,Am J Gastroenterol,2001,96(3):852～857.
3 童向明，金洁，宋菊珍，等. 骨髓红系造血岛的形态观察及临床意义.中华检验医学杂志，2003，26(5)：277～279.
