急性心肌梗死治疗前延误时间的研究

　　作者：王俐玻,潘爱群,关海源,苗丽丽,王莉莉　　作者单位：华北煤炭医学院校医院，河北 唐山 063000

　　【摘要】目的探讨影响急性心肌梗死(AMI)患者治疗前延误时间(BDT)的相关因素。方法 回顾性分析2002年5月至2008年4月华北煤炭医学院附属医院收治的AMI患者255例;将就诊时间与发病时间的时间差作为BDT。根据BDT，将患者分为≤2h和>2h,分析年龄、性别、文化程度、吸烟、饮酒、既往糖尿病史或心绞痛史、以及来院交通方式等因素对BDT的影响。结果 与≤2h组比较，>2 h组患者年龄偏大，女性较多，既往多有糖尿病史，吸烟者较少，夜间发病者多(P<0.05)。结论 年龄、性别、糖尿病史、吸烟、夜间发病、发病地点以及来院就诊方式影响BDT。其中年龄、糖尿病史、夜间发病以及急救车来院就诊是影响BDT的独立相关因素。

　　【关键词】 急性心肌梗死,治疗前延误时间,发病时间,影响原因

　　第一作者：王俐玻(1964)，女，主治医师，主要从事心肌梗死的研究急性心肌梗死(AMI)患者中有50%以上的死亡发生在发病后1 h左右，其主要死因是可救治的致命性心律失常〔1〕。因此，努力缩短治疗前延误时间(beforetreafment delayed time,BDT)，使患者尽快进入治疗程序，是实施成功就治时间的关键。如果患者发病后能及时到达医院接受再灌注治疗，对患者的预后有重要影响。本研究分析了影响BDT的相关因素。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2005年5月至2008年4月华北煤炭医学院附属医院收治的AMI患者255例。男190例，女65例。年龄25～96岁，平均(62.5±13.0)岁。结合临床症状、心电图、心肌酶学动态观察及经冠状动脉造影检查确诊，符合WHO的AMI诊断标准。

　　1.2 方法

　　记录患者的年龄、性别、职业、文化程度、身高、体重、典型症状、发病时间、就诊时间、就诊交通方式、既往病史(糖尿病、高血压、冠心病或心绞痛史)、入院后血压、AMI部位、治疗及预后等情况。BDT为患者就诊时间与发病时间之差值。夜间发病是指发病时间在20：00至次日8：00。将BDT分为≤2 h和>2 h两个组，进行比较。

　　1.3 统计学方法

　　采用SPSS10.0统计软件包，BDT分布为偏态分布，进行对数转换。计量资料以x±s表示，两组资料组间比较用t检验;计数资料以例数、百分比表示，组间比较用χ2检验;以多元Logistic回归分析法分析BDT的影响因素。

　　2 结果

　　2.1 患者的一般情况

　　学历：大学以上60例(23.5%)，高中58例(22.8%)，初中以下(含初中)127例(49.8%)，学历不详10例(3.9%)。既往糖尿病史占25.1%(64/255)，高血压病史占55.7%(142/255)，冠心病史占21.2%(54/255)。AMI梗死部位：前壁梗死115例，下壁梗死84例，复合壁梗死50例，其中非ST段抬高心肌梗死18例。

　　2.2 影响BDT的单因素分析

　　BDT>2 h组年龄偏大，女性较多，既往糖尿病史者较多，夜间发病者较多(均P<0.05)。就诊方式：≤2 h组急救车就诊多于>2 h组(P=0.003，χ2=4.484)。

　　2.3 多元Logistic回归分析

　　将患者年龄、性别、既往糖尿病史、夜间发病、就诊方式(急救或非急救)进行多元Logistic回归分析，结果显示，上述因素与AMI患者BDT独立相关(P<0.05)。

　　3 讨论

　　大量资料表明，AMI患者从症状出现到接受溶栓治疗最好<1 h〔2〕。而且大规模临床试验也证明，发生AMI后的60 min是再灌注治疗的最佳时间〔3〕。因此，应缩短BDT，使患者尽可能在发病后1 h左右抵达医院，迅速进入治疗，通过溶栓和PCI使患者得到受益。虽然再灌注治疗的时间窗是6 h，但大量研究发现AMI发病后2～4 h内容易发生致命性心律失常，且以2 h内发生率为最高，导致患者病死，影响预后，这符合AMI早期病情凶险的病程规律〔4～6〕。本文按BDT将受试者分≤2 h组与>2 h组，比较两组情况，探索影响BDT的原因。

　　本研究表明，BDT≤2 h组与>2 h组在年龄、夜间发病、糖尿病史、就诊方式及发病地点等方面差异有显著性(P<0.05)。年龄偏大的患者比年轻患者延误时间长，主要和以下原因有关：非典型AMI症状，多数患者伴有其他慢性病如糖尿病、高血压等，对痛觉的敏感性降低。一些高龄患者，在病情严重的基础上，再有BDT延长更容易造成死亡。尤其糖尿病患者因植物神经损害而出现疼痛敏感性降低，掩盖了患者的胸痛症状，易导致AMI患者发病后BDT延长。

　　AMI患者夜间发病是影响BDT的重要因素。本研究表明，夜间发病较白天发病的AMI患者易导致BDT延长。主要原因是患者夜间发病后受交通工具限制、转运困难等因素影响，使BDT延长。

　　就诊方式也是影响BDT的重要因素之一。大多数患者通过比较快捷的方式来院就诊，但统计学发现：BDT≤2 h组选择急救车就诊的比例高于>2 h组，而BDT>2 h组选择私家车或出租车来诊的比例高于≤2 h组。在患者就诊途中，离医疗卫生机构的距离、道路交通状况及交通工具的便利程度均可影响BDT。急救车有医务人员的随行是保证患者实现快速转运得到初级救治的有利条件。从多元回归分析结果看，排除其他因素混杂作用后，急救车来诊发生延误是非急救车来诊方式的0.64倍。说明急救车来诊能缩短BDT，对患者早期救治起到决定性作用。

　　本研究发现，BDT≤2 h组与>2 h组在发病地点上的差异有显著性(P<0.05)。>2 h组患者家中发病比例高于≤2 h组，而户外发病比例低于≤2 h组。家中发病患者平均年龄偏大，患者多行动不便，对AMI的认知程度有限也是导致治疗前延误时间的相关因素。工作单位或户外AMI发生后，患者在同事或他人的帮助下，多采用救护车就诊方式。

　　综上所述，年龄、既往糖尿病史、夜间发病是BDT的危险因素，提示对于症状不典型并伴有糖尿病的AMI高龄患者应予以重视。救护车来诊是减少治疗前延误时间的重要因素。当前，PCI技术是治疗AMI的重要治疗手段，争取救治时间尽早实施是影响疗效的重要因素，因此提倡“治疗时间最早化”，普及AMI以及再灌注治疗相关知识的教育，“有胸痛症状即就诊”，优先选择急救车，将有指征的患者及时转运到有条件行PCI的医院，以便做到“早发现、早诊断、早治疗”，降低AMI的病死率。

　　【参考文献】

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　　2 赵红，韦振东.153例急性心肌梗死发病时间分析〔J〕.实用心电学杂志，2007;1：7981.

　　3 郭路芬，彭亚光，李庆祥，等，急性心肌梗死发病至就诊时间与预后的关系〔J〕.中华心血管病杂志，2007;35：403.

　　4 赵明中，胡大一，许玉韵.急性心肌梗死患者治疗时间延误因素分析〔J〕.中华全科医师杂志，2002;1：814.

　　5 Guo JC,Qi H，Liu DX.Factors related to patient delay time in patients with acute myocardial infarction ST segment elevation and essential hypertension〔J〕.Am J Hypertens,2005;18:21920.

　　6 Gpldberg R,Yarzebski,J,Lessard D，et al.Decade trends(19861997),and factors associated with time to hospital presentation in patients with acute myocardial infarction(the Worcester Heart Attack Study)〔J〕. Archives Intern Med,2000;160:321723.