伴有抑郁的急性冠状动脉综合征患者抗抑郁治疗的临床分析

　　作者：杨和平,张团炜,杨利平　　作者单位：陕西省榆林市第一医院

　　【摘要】 目的：对伴有抑郁的急性冠脉综合征患者抗抑郁治疗后，观察抑郁障碍与胸痛症状的改善的相关性，抗抑郁治疗的安全性及相应ST段回落情况。方法：对346例住院后经心电图、心肌酶确诊的急性冠状动脉综合征，同时符合轻中度抑郁焦虑障碍的患者随机双盲分为两组：抗抑郁治疗组= 常规治疗+氟西汀+奥氮平组173例，常规治疗组173例，组疗程均为4周，治疗前、治疗后1、2、4周分别用Hamiton抑郁量表(HAMD) 、Hamiton焦虑量表(HAMA)、胸痛自评表观察2组疗效的差异及抗抑郁焦虑障碍与胸痛症状改善情况、心电图ST段回落的相关性。结果：抗抑郁治疗组胸痛症状改善及ST段回落较常规治疗组明显。其中抗抑郁治疗组1周内见效，HAMD、HAMA减分率均为(58.6±14.0)%，胸痛自评量表减分率为(74.6±18.4)%;治疗4周后抗抑郁治疗组HAMD、HAMA减分率分别为(81.4±14.7)%、(82.3±13.5)%，与常规治疗组(HAMD)(21.9±9.2)%，HAMA(23.8±12.4)%比较差异有统计学意义(P<0.05);抗抑郁治疗组四周后胸痛自评减分率与HAMD、HAMA减分率呈正相关(r分别为0.886,0.883,均P<0.01),心电图ST-T改善较常规治疗组明显。治疗过程中2组均无严重药物不良反应。结论：对伴有抑郁、焦虑的急性冠状动脉综合征患者,抗抑郁、焦虑治疗后在改善抑郁焦虑症状的同时也明显改善胸痛症状及心电图ST-T,并且安全性好。这些患者抑郁症状的改善和胸痛症状及心电图ST-T改善存在着明显的相关性。

　　【关键词】 抑郁症,焦虑,急性冠状动脉综合征;氟西汀;ST段

　　Abstract：Objectivewe observed the therapeutic effectveness and safety of antidepressants as well as correlated between symptomatic improvement of depression and improvement of chest pain and improvement ST-elevation in patients with acute coronary syndrome comorbid depression.MethodIn this double-blinded randomized study,a total of 346 patients were allocated into two groups：Group F +O+ Routine therapeutic of ACS:Fluoxetin 20 mg+olanzepine 2.5 mg QH+Rneine therapy of ACS(n=173); Routine therapy of ACS(n=173).The total therapy duration was 4 weeks.HAMD,HAMA，self-evaluation table of chest pain and ST-elevation were obtained before therapy,at the end of 1 and 2 weeks after therapy.ResultsBaseline HAMD and HAMA scores and self-evaluation score of chest pain were similar among 2 groups and all scores were significantly improved post various therapies in order of group F+O+R>group R.The rate of score decrease were seen after 1 week treatment in group F+O+R.There was a significant positive correlation between the rates of self-evaluation chest pain score decrease and HAMD (r=0.876,P<0.01)and HAMA (0.865,P<0.01) and ST-elevation score decrease after 4 weeks therapies(P<0.05).During the whole course of treatment，no serious adverse reaction was found in all patients.ConclusionIn patients with ACS complication comorbid depression，the antidepressants are safe and significantly improve the symptoms of depression and anxiety and chest pain and ST-elevation.

　　Key Words:Depression;Anxiety; Acute coronary syndrome;Fluoxetion;ST-elevation

　　随着群众对急性冠状动脉综合征(ACS)严重性认识的提高,情绪障碍的发生率很高，达40%～50%。ACS后合并抑郁已被确定为冠心病最重要的独立预测因子之一[1-2],目前国内外对心脏神经官能症胸痛的抗抑郁治疗[3]、冠状微血管心绞痛的机制及抑郁症的治疗[4]、ACS合并抑郁的“炎症学说”机制[5]已有报道，但对ACS后胸痛的抗抑郁治疗未见报道。本课题对临床确诊为ACS且伴有抑郁、焦虑障碍的胸痛患者进行抗抑郁、焦虑治疗,并观察其临床疗效,进一步探讨患者胸痛症状与抑郁、焦虑症状的关系以及抗抑郁治疗与胸痛症状、心电图ST-T改善的相关性。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象：为我院10年来确诊的ACS 346例,其中男性210例,女性136例,年龄(59.4±11.2)岁,均符合以下入选标准：①冠心病不稳定性心绞痛。②冠心病非ST段抬高性心肌梗死。③冠心病ST段抬高性心肌梗死。所有入选患者住院期间均按照冠心病二级预防ABCDE原则进行治疗[6]。④符合ICD-10抑郁焦虑障碍(轻中度)同时Hamilton抑郁量表(HAMD)17项评分>17分,或同时Hamilton焦虑量表(HAMD)14项评分≥14分患者;⑤签署知情同意书。排除标准:①二尖瓣脱垂、肥厚性心肌病及主动脉夹层;②非心源性胸痛:胸膜炎、反流性食管炎、肋间神经痛及心脏神经官能症;③精神分裂症患者对三项量表不能正确定义者;④合并认知及感觉性、运动性语言功能障碍者及由于文化水平、语言能力等原因无法完成量表调查者;⑤已知对研究过程中任何成分过敏者;⑥怀孕及哺乳期妇女。

　　1.2 治疗方法:入选对象按电脑生成的随机号随机双盲分成两组：①抗抑郁治疗组;氟西汀 20 mg1次/晚口服(商品百忧解，Prozac,进口批号A905106)+奥氮平 2.5 mg 1次/d，晚间口服(商品名再普乐，ZY prexa,进口批号A080420)，同时予常规治疗,共173例。②常规治疗组173例ACS住院后ABCDE原则下的常规治疗。两组疗程均为4周。入组前均行血液生化、心肌酶、心电图、超声心动图等检查,治疗过程中随时复查心电图,心肌酶等。

　　1.3 观察指标:研究对象在治疗前及治疗后第1、2、4周分别进行三项量表评分,即HAMA和HAMD(进行评分的医生均经统一培训和考核)及胸痛自评表(胸痛自评表,初始均以10分计算,之后患者根据自觉症状的变化进行自评,在10分基础上加减)并观察治疗前及4周后心电图ST段回落情况。治疗期间观察药物不良反应。

　　1.4 疗效分析:计算治疗前后第1、2、4周HAMD、HAMA和胸痛自评分减分率(反应抑郁、焦虑症状和胸痛的改善情况),减分率=(治疗前评分值-治疗后评分值)/治疗前评分值×100%。判定标准:HAMD,HAMA减分率75%～100%为临床痊愈,50%～74%为有效,25%～49%为进步,<25%为无效。

　　1.5 统计学方法:数据由SPSS13.0统计分析处理，计量数据用均数±标准差(x±s)表示,组间数据HAMD、HAMA评分及减分率采用方差分析,胸痛自评分数及其减分率因数据呈偏态分布,组间数据采用非参数的分析法。治疗4周后用胸痛自评减分与HAMD、HAMA量表评分减分率、ST段回落率进行回归分析,P<0.05有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组一般情况比较:抗抑郁治疗组173例，男107例,女56例),平均年龄(57.5±11.7岁),其中吸烟67例(36.29%),合并高血压82例(47%),合并糖尿病38例(21%);常规治疗组173例，男103例,女70例,平均年龄(62.6±10.2岁),其中吸烟65例(33%),合并高血压78例(45%),合并糖尿病32例(19%),两组年龄、性别、高危因素比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗前HAMD、HAMA评分及ST段下移及抬高幅度比较亦无统计学意义。见表1。表1 2组治疗前后HAMD、HAMA胸痛自评量表,ST段下移抬高幅度情况(x±s)

　　2.2 两组患者治疗后HAMD、HAMA得分、胸痛症状变化、ST段回落情况(表1):抗抑郁治疗组治疗后1～4周HAMD、HAMA量化评分和胸痛自评分、ST段抬高下移幅度值均低于治疗前(P<0.01)，1周后HAMD、MAMA量表评分显示平均分降至17分和14分以下，随时间的延长HAMD、HAMA量表的平均分继续下降，第4周胸痛自评分值<1分，ST段上下段幅度<0.04 mV。常规治疗组治疗后HAMD、HAMA量表的平均分分别高于17分和14分以上，第4周仍在20～21分，胸痛自评分在8～9分，ST段上下段幅度值在0.17 mV。

　　2.2 两组治疗前后HAMA、HAMD评分及胸痛自评分的减分率(表2)：抗抑郁治疗组HAMD、HAMA治疗率1周达显效(均为57%±14%)，与常规治疗组比较差异有统计学意义(P<0.05)，4周后减分率下降最大(78.2%±13.2%，78.3%±14.0%)，疗效达临床痊愈;与常规治疗组比较差异有统计学意义(P<0.05)。抗抑郁治疗组胸痛缓解快、明显，胸痛自评分减分率高于常规治疗组(P<0.05)。表2 两组治疗后HAMD、HAMD评分及胸痛自评分的减分率(

　　2.4 治疗后4周所有患者胸痛自评分减分率与HAMD、HAMA评分减分率、ST段上下段幅度值进行回归分析：胸痛自评分减分率与HAMD、HAMD呈正相关，与ST段上下段幅度呈负相关，相关系数分别为0.886、0.883、0.856，均P<0.01。

　　2.5 药物不良反应：整个治疗过程中抗抑郁治疗组有4例在服药前3 d白天出现轻度嗜睡(占2.4%)，之后自行缓解，12例出现轻度恶心(占6.9%)，常规治疗组有8例,出现恶心(占5%)，两组均未发生严重药物不良反应。治疗后复查血常规、肝功能、肾功能、尿常规与治疗前比较无明显异常改变。

　　3 讨论

　　动脉粥样硬化斑块的不稳定、冠状动脉痉挛(coronary artery spasm，CAS)、血小板聚集及血栓形成是急性冠脉综合症ACS主要病理基础，CAS所致的收缩压力和切应力增高时纤维帽张力增高，可使板块易于破裂[7]。随着医学模式由单纯的生物医学模式逐步向生物-社会-心理医学模式转变，医学领域内由心理因素导致的躯体疾病越来越引起人们重视，近年来研究表明CAS的发生与中枢神经和植物神经失调密切相关，当心理过度应激，存在抑郁、焦虑的心理背景时产生抑郁焦虑的物质基础，与中枢神经递质五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等致痛及缩血管物质的水平上升有关，这些物质水平的上升通过神经体液及神经内分泌机制使心脏自主神经功能发生改变从而产生各种心身症状[8]，也有“炎症学说”认为ACS患者合并抑郁时HsCRP浓度明显升高[5]，即抑郁诱发、促进ACS的产生、加重病程并使其预后恶化。本文通过对伴有抑郁的ACS患者的抗抑郁治疗发现，这些患者在抗抑郁治疗后抑郁、焦虑症状与胸痛症状、心电图心肌缺血的改善有着显著的相关性。

　　氟西汀是五羟色胺重吸收抑制剂,属新一代的SSRI类抗抑郁药物,奥氮平除了抗精神病以外具有抗抑郁作用,而且其本身具有五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等多重受体拮抗剂作用[9-10]，两者联用能降低体液中五羟色胺的浓度,并拮抗五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺的作用,解除CAS及由此引起的胸痛症状,改善心肌缺血。

　　本研究揭示，ACS胸痛伴有抑郁焦虑诊断的患者抗抑郁焦虑治疗除能明显改善抑郁焦虑症状外亦能改善胸痛症状，且安全性好。这些患者抑郁焦虑症状改善与胸痛症状及心肌缺血的改善存在着明显的相关性。因此，临床心血管医生对ACS患者应重视其是否具有抑郁、焦虑、恐惧的心理因素，再进行良好的认知和沟通的基础上，可进行抗抑郁焦虑治疗。

　　【参考文献】

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