药物洗脱支架联合替罗非班治疗急性心肌梗塞的研究

　　作者：翁志远,李大鹏,苏大宇　　作者单位：佳木斯市中心医院心内科，黑龙江 佳木斯 154002

　　【摘要】目的探讨药物洗脱支架与替罗非班联合用于急诊PCI治疗ST段抬高型心肌梗塞(STEMI)的安全性和有效性。方法：选择2005年1月至2007年9月STEMI患者254例，均于12 h内行急诊PCI治疗，随机分为三组，分别给予置入金属裸支架(BMS)、药物洗脱支架(DES)、药物洗脱支架+替罗非班治疗。随诊观察6～12个月，比较三组主要心脏不良事件(MACE，包括死亡率、再发心肌梗塞、靶病变重建等)、支架内血栓形成和无复流现象发生的差异。结果：154例患者中，47例置入金属裸支架，49例置入药物洗脱支架，58例置入药物洗脱支架+替罗非班治疗。随访期间，MACE、支架内再狭窄率、靶病变重建率，DES组分别为：6.1%、4.1%、2.0%，BMS组分别为：21.3%、17.0%、12.8%，两组相比差异均有显著性(P<0.05～<0.01)，支架内血栓形成两组差异无显著性。DES组+替罗非班组与DES组相比MACE和无复流现象显著减少(P<0.05)，其余指标差异无显著性(P>0.05)。结论：在STEMI的急诊PCI中，DES具有更好的有效性和安全性，与替罗非班联合应用可以明显降低心脏不良事件的发生和无复流现象。

　　【关键词】 急性心肌梗塞;血管成形术，经腔，经皮冠状动脉;替罗非班

　　Abstract：Objective:To study the effectiveness of treatment of acute myocardial infarction by tirofiban combined with drug|eluting stent.Methods:Choosing 154 STENI cases from January to September in 2005,who accepted emergency PCI treatment within 12 h, were randomly divided into three groups, the first group used bare metal stent(BMS), the second group used the drug|eluting stent(DES), the third group used DES+tirofiban.Follow up time was 6～12 months after treatment.Results:The 47 cases of patients treated with BMS implantation, 49 cases with DES implantation and 58 cases with DES+tirofiban in 154 cases.During the follow up period, the overall adverse cardiac events, the stent re|stenosis rate, the target lesion rebuilding rate:in DES group were as follows: 6.1%, 4.1%, 2.0%, BMS group were as follows: 21.3%, 17.0%, 12.8%,compared between two groups the difference was significant(P<0.05～<0.01).The difference of thrombosis in stent was not significant(P>0.05). Compared with DES groups, the incidence of cardiac adverse events and no|flow phenomenon significantly decreased(P<0.05) in DES+tirofiban group.Conclusion:In STEMI with emergency PCI, DES has better efficacy and safety.The treatment of DES combined tirofiban can significantly reduce the incidence of cardiac adverse events and no|flow phenomenon.

　　Author′s　address：Cardiology Department,Jiamusi Central Hospital,Jiamusi, Heilongjiang,154002, China

　　Key words：Acute myocardial infarction;Angioplasty,transluminal,percutaneous coronary;Tirofiban

　　药物洗脱支架在我国临床应用已有4年，尤其是近2～3年国产雷帕霉素药物洗脱支架(DES)有了快速发展，逐渐被临床接受。目前已有西罗莫司洗脱支架在新冠脉病变的研究(SIRIUS)等几项著名的临床实验显示了药物洗脱支架在择期经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中应用具有良好的疗效。与金属裸支架(BMS)相比它能够明显降低再狭窄率和靶血管的血运重建。但是在急性冠脉综合征，尤其是急性ST段抬高型心肌梗塞(STEMI)治疗中，目前国内、外仍缺乏大规模的长期随访，对其安全性和有效性存在争议。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2005年1月～2007年9月在我院住院的急性STEMI病人154例，并行急诊PCI，随机地分为三组，分别给予置入BMS，DES及DES+替罗非班(替罗非班)治疗。其他药物治疗均相同，发病时间均为12 h之内，急性STEMI的诊断根据典型的胸痛症状以及心电图ST段抬高动态演变过程，或心肌酶学急检水平升高。

　　1.2 方法

　　根据临床症状及心电图表现病人被诊断为急性STEMI后，向家属告知病情并征得同意后，立即组织实施急诊PCI，均在90 min内施行手术，PCI入径，经股动脉或桡动脉，根据支架的种类及是否应用替罗非班分为三个治疗组。所有患者术前嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300～600 mg或噻氯匹定500 mg，术中应用肝素6 000～10 000U，术后应用低分子肝素7～10 d，氯吡格雷75 mg/d，或噻氯匹定250 mg/d，6～12个月，阿司匹林100～300 mg/d，长期服用。

　　1.3 观察与随诊

　　观察住院期间及出院后病人的死亡率、再梗塞发生率、总的心脏不良事件、支架内再狭窄、靶病变重建率、支架内血栓形成、无复流现象等。出院后门诊复诊或电话随诊，冠状动脉造影则需住院复诊执行。

　　1.4 统计学处理

　　计数资料应用x2检验，计量资料以均±标准差(±s)表示，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　2.1 基本临床情况

　　154例STEMI患者中，男89例，女65例，前壁心肌梗塞(包括前壁、前间壁、广泛前壁及前壁合并下壁)91例(59.1%)，下壁心肌梗塞(包括下壁、正后壁、侧壁、右心室)63例(40.9%)。年龄23～90，平均(56.86±12.45)岁。其中47例接受了金属裸支架治疗，49例接受了DES治疗，58例接受了DES+血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(替罗非班)治疗。

　　2.2 三组介入治疗随访结果

　　见表1。

　　3 讨 论

　　AMI的介入治疗经历了PTCA、BMS置入和DES置入三次飞跃，其疗效显著，再狭窄率不断降低。然而STEMI有更重的血栓负荷，药物洗脱支架应用于这类患者的安全性和有效性仍有争议。循证医学证据尚不充分，但已有一些资料报道，在STEMI病人中，置入DES是有益的。RESEARCH注册研究[1]比较Cypher支架和普通支架治疗STEMI的疗效，结果显示两组心血管事件发生率、无事件发生率、靶血管再成形率均有显著性差异。STRATEGY研究[2]显示，与BMS组相比Cypher支架组支架内再狭窄与靶血管再成形率显著减少，而两组死亡以及心肌梗塞发生率无显著性差异。2006年美国心脏病学会(ACC)公布的TYPHOON研究[3]也提示：一年后的随访，DES与BMS比较，支架内再狭窄、支架靶病变的血运重建、MACE发生率均显著降低，而死亡率、再发心肌梗塞差异无显著性。但也有报道在死亡率上两组有差异。国内杨新春等报道[4]407例STEMI病人急诊PCI的长期随访比较，随访期间心因性死亡以及复合MACE方面差异均有显著性，可使总的MACE下降55%，支架内血栓发生率差异无显著性。说明尽管STEMI有较重的血栓负荷，如果术前、术后辅以恰当的抗凝、抗血小板治疗，DES与BMS一样不会产生更多的支架内血栓。当然在一些心功能较差的病例或血管直径较大的病例，应用BMS可能更适合[5]。表1 三组急性ST段抬高型心肌梗塞患者介入治疗结果比较注：BMS：金属裸支架;DES：雷帕霉素药物洗脱支架。

　　我们研究对比了BMS与DES在STEMI中应用的结果，提示DES组支架内再狭窄、总的MACE 及靶血管重建率显著降低。死亡率有下降趋势，尚无统计学意义。由于STEMI的发生与冠状动脉内血小板聚集、血栓形成有关，我们对一部分病人应用了替罗非班，入院后立即给予静脉注射负荷量，然后持续静脉泵入36 h。术中观察，即使血栓负荷较重，就诊时间已达12 h，TIMI血流仍可达3级，而无一例支架内有急性血栓形成及无复流现象发生，BMS及单纯DES组均有支架内急性血栓形成和无复流现象发生。故可以看到替罗非班用于STEMI有明显的受益趋势。替罗非班作为一种新型的可逆性非肽类血小板表面糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可使受体不能与纤维蛋白原结合，从而抑制血小板聚集，防止血栓形成。替罗非班临床研究协作组报道：替罗非班可明显减少心血管并发症、心肌梗塞发生率及死亡率。李浪报道[6]早期应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂与急诊PCI治疗AMI可以提高梗塞相关血管(IRA)开通率,增加急诊PCI术后IRA的TIMI3级血流率，改善心肌再灌注，并且可以显著减少术后30 d心脏不良事件发生率和6个月血管重建率。近期及远期死亡率、30 d再梗塞率均显著降低，且并未明显增加出血事件发生率。

　　总之，从临床实践中看，较之BMS，DES用于急诊PCI治疗STEMI有明显的优势，近期及远期均有良好的疗效和安全性。尤其是增加GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的使用，使急诊PCI的成功率进一步提高，心血管事件、并发症明显减少，死亡率也有下降趋势，是目前治疗STEMI的首选方法，应当推广。

　　【参考文献】

　　[1]Lemos PA,Saia F,Hofma SH,et al. Short and long term clinical benefit of sirolimus|eluting stents compared to conventional bare stents for patients with acute myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol,2004,43:704-708.

　　[2]Malagutti P.Tirofiban and sirolimus|eluting stent vs abciximab and bare|metal stent for acute myocardial infarction:a randomized trial[J].JAMA,2005,293:2109-2117.

　　[3]Spaulding C,Henry P,Teiger E,et al.Sirolimus|eluting versus uncoated stents in acute myocardial infarction[J].N Engl J Med,2006,355:1093-1104.

　　[4]葛永贵，张大鹏，杨新春，等.药物洗脱支架与金属裸支架在急性ST段抬高心肌梗塞急诊介入治疗中应用长期随访结果的比较[J].中华心血管病杂志，2008，36(2)：108-112.

　　[5]陈纪林.药物洗脱支架在ST段急性心肌梗死中的应用价值[J].中国循环杂志，2007，22(1)：81.

　　[6]李 浪，陆永光.GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在急性心肌梗死治疗中的应用[J].医心评论，2006，12(1)：25-27.