门静脉栓塞术对结直肠癌肝转移患者肿瘤生长的影响

门静脉栓塞术主要是在结肠癌肝转移患者肝切除术前用于增加残留肝容积。由于疾病的进展，门静脉栓塞治疗后结直肠癌患者的肝切除率为60%一70%，这可能是由于经门静脉栓塞术后患者的病情加重，也可能是门静脉栓塞术促进了肿瘤的生长。影像学资料表明在门静脉栓塞术治疗的患者中肿瘤的生长超过正常肝实质会引起侧叶肝组织转移，肿瘤倍增的时间由92d缩短到76d。也有人认为门静脉栓塞术治疗后会增加患者根治术后复发的风险。关于门静脉栓塞术治疗对肿瘤切除后肿瘤生长特征的影响报道尚少。本研究旨在观察门静脉栓塞术在结直肠肝转移的患者中对肿瘤生长及细胞增殖的影响。　　材料和方法　　1一般资料:温州医学院附属第一医院介人科109例的患者因结直肠癌转移在肿瘤中心进行了肝大部分切除术，其中87例患者术前未行门静脉栓塞术。　　其中20例患者的肿瘤体积与门静脉栓塞术治疗组患者的肿瘤体积相似，从而被选做对照组。z2例经门静脉栓塞术治疗后的患者，其中1例是因要求增加残留肝体积而进行了门静脉栓塞术治疗。收集并比较患者的详细资料，其中包括患者临床资料、原发疾病的分期、肝转移及化疗情况。　　2.患者肿瘤体积测量及生长速率:诊断时采用CT(美国Milwaukee公司)和MRI(荷兰PhilipsIntern公司)对肿瘤体积进行测量。测量方法参照文献，即通过对肝脏每10mm1个层面进行扫描得到1个扫描痕迹，经中转站对多个层面的肝扫描厚度相乘累积得到肿瘤体积。所有操作都由肝胆研究专家进行。术后切除的肿瘤标本也由测量得其体积。通过手术切除时肿瘤的体积减去诊断时的肿瘤体积再除以诊断到切除时的时间(以d计算)得到肿瘤的生长速率(ml/d)，再对两组的结果进行对比。　　3.组织学分析:术后切除标本经10%福马林固定24h，石蜡包埋及常规实验室切片，苏木素一伊红(HE)染色。对细胞分化及坏死的百分比进行评估，取10个的高倍视野对细胞的有丝分裂指数及凋亡数进行统计。　　4免疫组织化学法:通过鼠来源的单克隆细胞核增殖抗原(Ki-67)抗体(美国SantaCruz公司)检测肿瘤的增殖活性。Ki-67核抗原在人体组织中仅表达于细胞分化时期。福马林固定，石蜡包埋，厚3p,m切片后置于乙二胺四乙酸(EDTA)修复液中，微波炉850}k修复20min，抗体稀释浓度为1:300。采用(Glasgow细胞计数法进行计数。计数时选择表达最强的区域，避免坏死区域。取10个高倍视野对Ki-67的阳性细胞数进行统计，Ki-67的表达以阳性细胞占所有肿瘤细胞中的百分比进行统计。组织学的分析分别由两位组织病理学家在对其治疗及临床资料全盲的前提下进行。　　5.化疗方案:22例门静脉栓塞术治疗组的患者治疗前都经过化疗，在进行门静脉栓塞术前化疗2周，门静脉栓塞术后化疗6周直至进行肝切除手术，对照组的20例患者肝切除术前都进行了化疗。其中3例门静脉栓塞术治疗组的患者由于涉及边缘肝组织的切除而进行了肝切除术后化疗。在所有患者中，都是采用标准的5-氟尿嚓陡和叶酸结合方案联合奥沙利铂及伊立替康进行化疗。平均化疗6个周期。　　6.统计学方法:采用t检验，采用Kaplan-Meie:法对生存率进行比较。　　结果　　22例门静脉栓塞术治疗组患者的原发肿瘤及肝转移的特征，以年龄、性别、原发部位、Duke's分期与原发肿瘤肝转移的时间关系(同时/异时)进行分组。诊断时两组的肝体积是相同的「对照组:(81.41157.00)ml，门静脉栓塞术治疗组:(81.30士88.00)ml,P>0.05〕。手术切除时门静脉栓塞术治疗组中的肝体积大于对照组，但差异无统计学意义〔对照组:(116土77)ml,PVE:(149士110)ml,P>d.OS1。　　从诊断到手术切除的时间比较，门静脉栓塞术治疗组较长，平均长约33d(183188比150178,P>0.05)。与对照组比较，门静脉栓塞术治疗组的生长速度(mL'd)较高(对照组:0.OS士0.25，门静脉栓塞术治疗组:0.36士0.68,P>0.O5)。　　两组术后切除标本的肿瘤分化、坏死及凋亡的形态学特征比较，差异无统计学意义(P>0.05)。尽管2位组织病理学家中只有1位病理学家的评估结果表明有丝分裂率的比较差异有统计学意义(P<0.05)，但他们的结果都表明在门静脉栓塞术治疗组中有丝分裂率明显增加，门静脉栓塞术治疗组中Ki}7的增殖指数也明显增加。　　在同时和异时发生的肿瘤患者中，对肿瘤的生长率和Ki-67的表达也进行了小群体的分析。肿瘤的生长率和Ki-67的表达在两组中都增加，但在异时组差异较明显。门静脉栓塞术治疗组患者的5年生存率为25%，对照组为50%(P=ns)图1)。门静脉栓塞术治疗组患者的无病生存期平均为12个月，对照组为24个月(图2)。　　讨论　　肝切除术为结直肠癌肝转移患者提供了较大的生存率(25%一58%)。然而，肝切除的困难是术后残留肝体积较小。小体积的肝残留可能会引起胆汁阻塞、水肿、损伤肝功能及肝衰竭。门静脉栓塞术可增加术后预期的肝脏容积，从而被应用于需进行肝切除术的患者中。早期的研究表明门静脉栓塞术可能会促进肿瘤的生长，缩短患者长期预后生存时间。　　本研究在肿瘤诊断到手术切除期间，肿瘤生长明显，门静脉栓塞术治疗组中肿瘤的生长速度明显较快。对照组中在肿瘤的分期和肿瘤负荷方面进行了较好的匹配，从肿瘤诊断到手术切除期间，门静脉栓塞术治疗组的肿瘤生长时间要长于对照组(长33d)，但差异无统计学意义。这表明门静脉栓塞术治疗促进了肿瘤的生长。尽管对照组没有进行临时CT扫描，但通过比较门静脉栓塞术前两组间肿瘤生长速度，两组间的任何差异都有可能有效地得到证实关于门静脉栓塞术治疗组中肿瘤体积变化的另一种解释是由于缺血或者炎症，而不是肿瘤的生长。然而，术后切除标本并未发现出血，门静脉栓塞术治疗或者不治疗的肿瘤坏死和凋一亡程度都相当。　　有丝分裂指数是检测细胞增殖的敏感但并不特异的指标。有丝分裂指数在2位组织病理学家的盲评结果中都表明是增高的，但只有其中1位组织病理学家的分析结果差异具有统计学意义。这可能是由于2位组织病理学家对细胞分化评估的不同。Ki-67被认为是更特异的细胞增殖指标，Ki-67高表达是结直肠癌肝转移患者不良预后的因素。门静脉栓塞术治疗前后Ki-67标记指数的检测都是有益的，然而门静脉栓塞术治疗前的活体组织检查由于伦理学的原因并未能开展，同时活体穿刺也有可能导致肿瘤的扩散。门静脉栓塞术治疗后肿瘤生长速度的加快也可能继发于肝脏中血液动力学的改变。门静脉栓塞增加了肝动脉的血流量，由于肝内转移仅仅依靠动脉血液供应，肝动脉的血流增加可能提供更多的营养从而有利于肿瘤的生长。肿瘤的生长速度和肝动脉的血流可以阐明这种假说。　　肿瘤的生长主要源于凋亡的减少及分化的增加。已知一些细胞因子和生长因子在肝细胞再生中有着一定的作用，当进行门静脉栓塞术后，它们可能促进肿瘤的生长。有报道在鼠门静脉分支结扎模型中，肝萎缩与一些促进肿瘤生长和形成的基因有一定的相关性。　　门静脉结扎后，肝细胞生长因子是明显增加的，而肝细胞生长因子在体外试验中被证实可促进结直肠癌细胞的生长。肝细胞增殖负性调控因子，比如:转化生长因子一p(TcF-因在结扎的肝组织中也是高表达，这可能与肿瘤的增殖相关立6〕0生存分析表明在对照组中结直肠癌肝转移患者肝切除后s年的长期生存率为ss%(非门静脉栓塞术治疗组)，这些数据与其他肿瘤中心比较，表明手术的质量较高。而在门静脉栓塞术治疗组中，尽管对肿瘤边缘进行了清扫，但患者术后的无病生存期及长期生存率明显较低。由于肿瘤患者的分组都与肿瘤的分期都进行了匹配，这就非常支持门静脉栓塞术促进肿瘤细胞的分化，与患者长期预后不良相关的分子学依据。　　本研究中，门静脉栓塞术组的患者不管是门静脉栓塞术前还是术后化疗都能观察到肿瘤的生长。尽管门静脉栓塞术的术前或术后化疗可能有利于患者的预后生存，但这应该只是很短暂的过程，也应该避免推迟手术切除时间门静脉栓塞术后肝动脉的血流增加，很有可能会有利于肿瘤的生长，这也是符合抗血管新生药物应用的推测，比如门静脉栓塞术期间化疗中常用的药物贝伐单抗。　　本研究表明尽管门静脉栓塞术似乎有利于那些因残留肝体积不足而不宜肝切除的患者进行肝脏切除术，但也应该考虑门静脉栓塞术会促进肿瘤生长和导致患者长期预后不良门静脉栓塞术应该被慎重地选择，同时那些具有足够残留肝体积的患者应该避免该手术目前，患者对门静脉栓塞术的选择是基于CT/NIRI检查中肝脏的体积，30%的正常肝体积，肝功能异常时40%的肝体积都被认为是足够的。结合肝功能的研究，比如肝闪烁扫描术及正常肝组织活体穿刺术有利于评估边缘肝组织的异常，从而有助于进一步分析残留肝体积的大小，避免不必要的门静脉栓塞术。　　参考文献　　万德森. 结直肠癌肝转移治疗的进展[J].癌症,1997.1-3.　　何建苗,蒲永东,朱志东. 直肠癌根治术后髂内动脉加门静脉置泵化疗预防局部复发和肝转移的研究[J].中华普通外科杂志,2001,(10):586-587.doi:10.3760/j.issn:1007-631X.2001.10.003.　　Beal I,Anthony S,Papadopoulou A. The effect of chemotherapy in patients undergoing portal vein embolisation prior to hepatic resection for colorectal liver metastases[J].British Journal of Radiology,2006.473-478.　　Kindler HL,Shulman KL. Metastatic colorectal cancer[J].Curr Treat Options Onco1,2001.459-471.　　吴文辉,汤友珍,肖隆. 结直肠癌肝转移与门静脉血K-ras基因突变的关系[J].中华实验外科杂志,2011,(2):248-251.doi:10.3760/cma.j.issn.1001-9030.2011.02.030.　　黄晓明,练磊,吴小剑. 结直肠癌肝转移与肿瘤微环境关系的研究进展[J].中华实验外科杂志,2011,(11):2018-2019.doi:10.3760/cma.j.issn.1001-9030.2011.11.081.　　吴晓凤,樊嘉,林芷英. 选择性门静脉栓塞的实验研究[J].中华实验外科杂志,2000,(3):270.doi:10.3760/j.issn:1001-9030.2000.03.037.