巨脾大部切除后残脾纤维组织的分布与定量研究

近年来，随着对脾组织结构、细胞功能、内分泌功能和神经分布研究的深人，人们逐渐认识到脾脏是机体免疫一代谢一内分泌网络重要的调控中心。脾切除后感染率为3.200，死亡率为1.4 0 o X27。无脾状态或脾功能减退，可导致机体免疫功能低下。脾切除1周或20年可发生切脾后凶险性感染静脉高压症行巨脾大部切术是对传统脾外科的一种挑战，形成两派之争。保留在腹膜后残脾的组织形态学变化如何，一直是外科医生备受关注的热点问题。本研究通过特殊染色和形态学测量对残脾组织内胶原纤维、弹力纤维及网状纤维进行对比分析，为巨脾的保脾术寻找组织形态学依据。

资料与方法

1.资料来源:选取我院行脾大部切除大网膜胸骨后固定和残脾腹膜后固定术患者13例。男7例，女6例，平均年龄31(26一36)岁。选取标准:乙型肝炎肝硬化，乙肝DNA定量<5.OOE}02copy/ml,肝功能Child分级A-}-B级，脾肿大伴脾功能亢进，食管下段有轻、中度静脉曲张，脾纤维化m级者。彩超测量脾脏大小:术前长径(48士5)cm、横径(3。士4)cm、厚径(10士2)cm;术后8年长径(11二1)cm,横径(<7士1)cm、厚径(C}士1)cm术后切取脾组织为巨脾组，术后8年穿刺获取脾组织为残脾组。另设外伤性脾破裂患者为对照组13例.男7例，女6例，年龄30(28-}-37)岁彩超引导下腹膜后空心针穿刺活检获取残脾组织样本，每一器官获取3份脾组织样本川。

2.研究方法:收集标本共39份用10%甲醛固定，常规脱水、包埋、切片。每个标本一切片1J份，每5份一组分别进行Masson三色染色、EVG染色、改良氨银染色。光镜下(10。倍)观察白髓内中央动脉周围胶原和弹力纤维的分布.红髓内网状纤维的分布。光镜(20。倍)视野下测量胶原、弹力、网状纤维占总面积百分比。胶原纤维和弹力纤维每个标本各观察3个管径相似的中央动脉及周围白髓有效视野.网状纤维随机选取3个红髓有效视野，同时进行图像采集。采用Image-Pro Plus软件分析处理图像，分别计算每一视野中胶原、弹性、网状纤维累加面积(减去视野中央动脉管腔面积)。取同一标本3个测量值的平均数与视野面积相比，得出每一个标本胶原纤维相对含量(RCC)、弹性纤维相对含量(RCE)及网状纤维相对含量(RCR)o EVG染色液由珠海贝索生物技术有限公司提供，改良氨银试剂望歌儿由世济合力公司提供。

3.统计学处理:采用SPSS 17.0统计一软件。数据用均数士标准差表示。各组计量资料间比较采用Nemenyi检验，PGO.05表示差异有统计学意义。

结果

一、脾组织胶原、弹力、网状纤维分布

1.胶原纤维:(1>残脾组:红髓脾索内胶原纤维增生明显，血管周围胶原纤维较纤细，白髓中央动脉周围胶原纤维增生，并向四周蔓延(图1)。被膜中胶原纤维明显增生，呈透明样改变(图2)0(2)巨脾组:红髓脾索内胶原纤维呈“条索状”或“小片状”增生。白髓中央动脉周围胶原纤维呈“红髓化”改变(图3)。被膜弹力纤维被胶原纤维取代，呈玻璃样改变，即“冰糖脾”(图4)0(3)对照组:白髓中央动脉管壁界限清晰，周围未见胶原纤维(图5)o 

2.弹力纤维:(1)残脾组:白髓动脉见弹力内膜纤细，有连续。中央动脉周围弹力纤维增多，呈层状或疏松网格状排列，即“毛细血管化”(图6)0(2)巨脾组:白髓中央动脉弹力纤维呈稀疏层状改变，弹力膜参差不齐，欠连续，动脉壁弹力纤维堆积、排列紊乱。周围弹力纤维增生明显.表现为白髓血管化(图7)0(3)对照组:中央动脉管壁内弹力纤维清晰，周围未见弹力纤维(图8)

3.网状纤维:(1)残脾组:残脾脾索内见网状纤维减少，并呈线状分布(图9)。(2)巨脾组:脾索内见网状纤维减少，呈不规则细丝状分布，脾索与脾窦难以辨别(图10)0<3)对照组:网状纤维包绕窦内皮细胞向脾索内生长，脾窦被分隔网眼状，呈铁丝网样(图11)

二、脾组织胶原、弹力、网状纤维含量测定残脾组胶原、弹力、网状纤维含量与巨脾组比较差异均无统计学意义(PLO.05);残脾组和巨脾组胶原和弹力纤维含量比对照组明显增加，差异有统计学意义(PLO.05);残脾组和巨脾组网状纤维含量比对照组明显减少，差异亦有统计学意义(PLO.05),见表

讨论

脾脏是机体惟一位于外周血道上的淋巴器官。其结构和功能独特、复杂，含有约人体四分之一的淋巴细胞和启动免疫反应的抗原。脾被膜由弹力纤维和平滑肌组成，不规则间隔的平滑肌和弹力纤维延伸至脾实质构成脾小梁。胶原纤维常与弹力纤维交织在一起，使脾被膜和脾小梁及脾小动脉具有弹性和韧性。脾实质包括红髓、白髓及边缘区。红髓的脾窦和脾索构成网状三维结构，其中脾索内主要含网状纤维、网状细胞、巨噬细胞。网状纤维是红髓内构成网状支架主要的纤维成分，可调节和限制血流途径、速度、滤过。白髓的动脉周围淋巴鞘及脾小体含有大量的淋巴细胞。动脉管壁中的胶原纤维主要分工型和m型。工型胶原纤维与管壁抗张强度相关，111型纤维与管璧扩张性相关队。弹力纤维具有伸展性，可维持动脉壁的扩张性，支撑动脉壁的纵向应力仁。边缘区位于白髓和红髓交界处，是脾内捕获、识别血源性抗原和诱发免疫应答的重要部位ys-iaJ。脾肿大可伴随脾血流量增加，脾内出现淋巴组织增生和纤维化一is-。动物实验证实，脾肿大时脾内淋巴组织增生、活跃，血管结构重构，纤维化成分增加。可见，脾功能的变化取决于脾白髓(包括边缘区)和红髓纤维结构、血管和细胞成分的改变。动物实验发现，脾肿大红髓中脾窦结构增宽，脾索变窄，网状纤维增生。白髓面积缩小，其增生的纤维组织环绕在中央小动脉周围。这种组织结构改变与人脾大致相同。在高血流动力状态下，脾脏的红髓网状细胞可呈反应性和增生性改变[23]sUttle}l8〕研究发现，脾肿大者的脾被膜和实质均可发生纤维化，最早始于红髓.然后逐渐蔓延至白髓。李涛等L?}7研究表明.门静脉高压症脾肿大时，脾小动脉内膜破坏，管壁内弹力膜和弹力纤维变性。脾小静脉内膜增厚，内皮细胞不完整且有附壁血栓，中膜平滑肌肥大、增厚，纤维结缔组织增加，111型胶原呈表达。李宗芳等f=光镜下发现，脾肿大白髓中央动脉周围胶原纤维增生，网状纤维增生并环绕脾小体。血管内皮细胞散在分布，无规律性，红髓管腔内径扩大。目前，采用细针抽吸和空心针穿刺活检多应用于脾脏疾病的诊断。用于巨脾切除与脾大部切除血液学改变的比较性研究报道较少。

由此表明，研究残脾腹膜后长期存活者其纤维组织和免疫细胞结构是否发生重构，对残脾免疫功能的再认识有重要的临床指导意义。本研究发现，残脾组胶原、弹力、网状纤维分布具有如下特征:}1)红髓脾索内和白髓中央动脉周围胶原纤维增生明显，血管周围胶原纤维较纤细;(2)白髓动脉见弹力内膜纤细，有连续。中央动脉周围弹力纤维增多，呈层状或疏松网格状排列，即“毛细血管化”;<3)残脾脾索内见网状纤维减少，并呈线状分布。从残脾纤维化定量分析看，残脾组和巨脾组胶原、弹力、网状纤维含量无明显变化，残脾组和巨脾组胶原、弹力纤维含量比对照组明显增多。本研究结果表明，激血和充血共同所致的脾肿大、脾脏内高血流动力环境的形成，会促进脾结构纤维化的进程。若切除大部脾脏，将残脾摆脱其高压环境，则可阻断脾结构纤维化的进程。本研究选取111级纤维化巨脾，残脾置腹膜后存活8年无纤维化加重。结果提示，如果对级纤维化巨脾行保脾术，残脾的结构改变会更轻。脾脏网状纤维是构成红髓的网状支架。本研究发现，残脾组和巨脾组网状纤维含量比对照组明显减少，分析可能与班级纤维化巨脾脾索内大量的胶原纤维增生导致网状纤维的相对减少有关。笔者认为，巨脾大部切除残脾固定腹膜后，残脾的高压淤滞状态缓解与残脾的血供来源和脱离高压环境有关，它有助于阻止脾组织纤维化的进程，保留残脾的免疫功能。这结果可被视为门静脉高压巨脾能保留的重要理论依据之一

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