320排CT多时相动态容积增强扫描对原发性肝癌的强化特征研究

LT多期动态增强扫描能较好地检出并评价肝癌的血供情况，但其受血供方式、肝实质背景(多存在肝硬化及脂肪肝背景)、瘤灶病理成分、扫描层厚、螺距等多种因素的影响，易出现漏诊和误诊。320排CT的出现，使得C'T扫描成像进人了16 cm覆盖率的大容积成像的概念，可获得整个肝脏的同步成像。其优秀的空间和时间分辨率可以评估整个肝脏的血液动力学情况，较以往多层螺旋CT(multi-slice spiral CT,1V1SCT)得到极大提高。320排C:T以其快速、大容量容积扫描及强大后处理等特点，明显提高了临床应用范围和使用能力。目前，国内外320排LT在脑中风和心脏的检查中应用最为广泛[T3〕，但其对肝脏疾病特别是肝癌的诊断价值尚不完全清楚。本研究对肝癌的32。排CT多时相动态容积增强扫描影像学资料进行了分析，以便探讨其对肝癌诊断的能力，探寻一种低对比剂剂量的个性化的肝癌32。排动态容积增强扫描模式。

资料与方法

1.研究对象:收集中山大学附属第三医院2009年9月至201。年10月期间肝硬化患者。纳入标准;(1)已有或疑有肝癌的肝炎患者，需要320排CTf曾强进行诊断;(2)以往I3超或其他影像学检查，肝脏单发病灶最大直径不超过5 cm;(3)已签署治疗知情同意书的患者;(4)体重低于75 kg的患者。剔除标准:(1)肝脏肿瘤直径大于}cm;(2)已知对对比剂有过敏反应，或者对过敏原(包括药物)超敏的患者;(3)门静脉内有血栓形成;(4)呼吸运动幅度较大，肝脏Z轴位移超过其高度5%的患者;(5)有心衰、肾衰、呼吸衰竭等的患者:(6)有明显甲状腺功能亢进的患者。根据上述标准研究共人选未经外科治疗的原发性肝癌患者40例其中4例有病理证实，20例经DSA证实，16例由两种以上影像学检查(超声、CT或MRI)诊断以及甲胎蛋白(A FP)升高等临床随访确诊。40例中男36例，女4例，平均年龄55岁。其中，伴有门脉高压32例。AFP阳性28例。血清学检查乙肝阳性者40例，丙型肝炎病毒(HC:V)抗体阳性5例。肝功能Child-Pugh分级，A级34例，B级6例。2.32。排CT多时相动态容积增强扫描:患者禁食4-v 8 h。扫描前15 min前饮水500 ml，通过肘静脉建立静脉通道。40例肝癌患者均使用TOSHIBA 320排CT-Aquilion One扫描机的320排探测器进行检查。扫描参数:管电压100 kV，管电流250 mA,0.5 s/r，层厚0.5 mm，矩阵512 X 512,2轴扫描范围160 mm。整个动态容积扫描过程中检查床保持不动。采用Opti-Vantage DH型双通道高压注射器，以6 ml/、团注对比剂碘普罗胺(优维显，370 mgI/ml)50 ml，后续用相同速率注人30 ml生理盐水，约8、后注射完。注药8s后开始扫描。每2、扫描1次，连续扫描54 s，共扫描27次。每次扫描获得320副图像。3.图像分析:使用320排CT机副操作台配置的Aquilion One图像后处理软件，以层厚5 mm间隔5 mm重建横断面影像，可获得320排CT多时相动态容积增强扫描图像。根据原始数据计算机绘制肝动脉、肝癌及周围肝实质(远离瘤灶)的时间一密度曲线(TDC)，记录肿瘤强化峰值时间、肿瘤强化持续时间。本文涉及到的肝动脉的R()I选择均位于腹腔干开口处。病灶强化程度参照同层面同时相令卜近肝实质密度。4.统计学处理:采用SPSS 13.0统计软件包。计量资料用均数士标准差表示。

结果

1.320排CT多时相动态容积增强扫描对肝癌的显示情况:增强扫描后瘤灶与肝实质的强化密度第一次交叉的时间为肿瘤开始强化的时间，第二次交叉的时间为肿瘤和肝实质均处于等密度而不显示的时间.两次交叉时间点的间隔时间称为肿瘤持续强化时间.排C:T多时相增强扫描中40例肝癌患者的肝动脉、瘤灶及背景肝的强化峰值时间分别为(21.05士3.00)s,(29.05士3.46)s和(44.35士4.17)s。瘤灶强化峰值晚于主动脉注射造影剂后平均22 s肝癌瘤灶开始强化。以后强化程度逐渐升高。到达瘤灶强化峰值的时间为22-}-36 s，平均为29 s。肿瘤呈等密度的时间平均为36 s。瘤灶持续强化的时间平均为14 so 32。排CT多时相动态容积增强扫描能够完整地记录瘤体随时间强化的全过程(图1)0 40例肝癌患者中，320排多时相增强扫描共检出瘤灶40个。肿瘤直径范围为7^-50 mm,均值为21.3 mma镇30 mm的结节有29个，直径X30 mm,G50 mm的肿块有11个。瘤灶位于肝左叶10例，肝右叶30例。所有患者均未发现门静脉血栓、血管浸润、淋巴结转移及肝内外转移灶。

2.320排CT多时相动态容积增强扫描对肝脏异常灌注现象的显示情况:肝脏异常灌注灶表现为受累部位在肝动脉期的一过性均匀强化，在门静脉期恢复到正常的等密度或接近等密度。动脉期呈点状、不规则斑片状、长条状，楔形明显强化灶，而门脉期表现为等密度。本研究40例肝癌患者。排CT多时相增强扫描发现15例存在异常灌注，共31个(图2)。其中位于肝脏外周29个，位于瘤周2个。异常灌注开始强化的时间平均为22 s，强化的持续时间平均为12，恢复为正常密度或等密度的时间平均为34 so讨论3 20排CT扫描机拥有320排Quantum探测器，单圈扫描160 mm覆盖范围.能获得全肝。mm层厚各向同性数据信息，具有超快速的检查速度这不但大大减少了球管曝光时间.而且在获得临床诊断要求的高质量影像的基础卜降低了辐射剂量320排CT动态容积扫描模式采取每2、扫描一次，持续扫描27期，可获得多时相肿瘤增强图像这样不但能完整记录造影剂随血流通过瘤灶的全过程，并可精确的捕捉到肿瘤强化峰值的时相.能全面反映肿瘤强化的特点和机制。而传统CT扫描技术对肝癌动脉期强化峰值的显示可能存在偏差而导致漏诊或误诊，原因在于单一动脉期扫描不易把握肿瘤到达强化峰值时的确切时间，尤其是对于不典型强化的肝癌。本研究中，320排CT多时相动态容积增强扫描共检出瘤灶40个，肿瘤强化峰值时间为22"}-36 s，均值为29 s;肿瘤持续强化的时间平均为。可见，以6 ml/s团注速率在扫描后29、左右可有效捕捉大部分肿瘤有无强化及强化特征。

然而，肿瘤的强化峰值存在个体性差异，对于强化峰值时间晚的肿瘤，临床上常规经验扫描下往往捕捉不到肿瘤动脉期的强化时段，从而造成漏诊。肿瘤持续强化时间内瘤灶呈高密度。若在此时间段进行CT扫描，可大大提高对病灶的检出率，并捕捉到瘤灶强化的特征，从而避免漏诊。可见。排CT多时相动态容积增强扫描可根据个体差异及临床医生的需求，在肿瘤持续强化内进行多次全肝扫描，使得在动脉期具有多个时间窗。这样显示肿瘤强化特征更符合逻辑，能充分显现病灶的血流动力学特点。本研究的不足之处在于病例数较少，还需要进一步大规模的临床试验。在早期肝癌的鉴别诊断中，由于背景肝实质的变化及肝脏血流动力学的改变，容易出现动脉期强化的异常灌注现象(hepatic perfusion disorders,HPD)。对此需给予高度重视，以避免误诊及不必要的治疗。HPD是Ita，等0在进行团注动态研究时首先发现的，是一种局限或弥漫性肝脏血供异常。其表现为肝动脉期部分肝实质一过性强化(HAE)，而门静脉期恢复为等密度或稍高密度本研究中320排多时相动态容积增强扫描能够在更短的时间内完成全肝多期扫描，在动态观察异常灌注的血流动力学方面具有明显的优势。本研究中，32。排CT多时相动态容积增强扫描发现并诊断肝内异常灌注灶31个。

异常灌注灶开始强化时间平均为22:，持续强化时间平均为12:，恢复为等密度的时间平均为34 s。异常灌注灶多呈点状、斑片状、长条状或楔形，无占位征象。异常灌注灶持续强化时间短于肝癌，且门脉期呈等密度，与肝癌门脉期的低密度灶明显不同。结合异常灌注灶的分布、形态及平扫期及门脉期均呈等密度的特征可较好地与肝癌进行鉴别，从而有效指导患者的治疗方法的选择。总之.32。排CT多时相动态容积增强扫描可获得个体化，最优化的扫描方案。该法可在不牺牲任何诊断信息的前提下尽量降低辐射剂量，能量化肿瘤强化峰值时间和肿瘤强化持续时间，实时动态记录肿瘤强化的全过程和特点，为肝癌的诊断及鉴别诊断提供重要的影像信息。

参考文献

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