原发性肝细胞癌术中脱落癌细胞污染手术用物78例分析

原发性肝细胞癌(hepatoce11u1ar carcinoma,HCC)是世界范围内严重威胁人们健康的三大肿瘤之一。手术切除是目前公认的有可能治愈肝癌的手段，是治疗肝癌的首选方法。手术中的各类手术用物是术中切割、分离、结扎、止血的直接工具，不仅与正常组织密切接触，而且也可能触及病变组织或细胞。本次调查旨在分析肝癌手术中分离切除肿瘤阶段各类手术用物上携带脱落癌细胞的情况，为术中必须执行无瘤技术提供理论依据。

资料与方法

1.一般资料:选取我院2011年1月至2012年8月手术治疗的HCC患者78例。男74例，女4例，男女比例1.8}1;年龄32--74岁，平均(46.2士11.7)岁。78例患者均根据国内肝病诊治规范进行临床和病理诊断川并经病理学检查确诊为HC'Co术中探查未发现明显的腹腔种植灶，无肝内播散。术前用ELISA法检测血清乙肝五项，其中HBs八g,HBeAb,HBcAb阳性(小三阳)58例，HBsAg,HBeAg,HBcAb阳性(大三阳)20例。根据美国癌症联合学会(AJCC)肝癌第6版TNM分期}so I一11期46例，ili期32例;肿瘤病理分级高分化22例，低、中分化56例。位置:肿瘤位于肝实质内50例，其中术中肝癌破裂4例，包括陈旧性白发性破裂3例，术中操作引起破裂1例。肿瘤位于肝表面28例，其中术中肝癌破裂7例，包括陈旧性自发性破裂5例.术中操作引起破裂2例。手术方式包括规则性肝切除52例，不规则性肝切除26例78例患者属于同一医疗组，由同一主刀和助手实施手术，洗手护士不固定。78例手术每例都收集四种手术用物的脱落癌细胞。

2.方法:标本离体时78例患者手术的术中用物均分为四组作为手术用物代表A.手术器械(血管钳8把、手术刀9把、剪刀7把、持针器2把、缝针2枚、拉钩3把);B.术者手套(主刀、一助、二助):C.洗手护士手套及擦器械、回收残线的纱条;D.术中压迫止血及清洁术野的纱条、纱垫。同一病例的手术用物为一例。从开腹至肿瘤切除离体时所使用的四组手术用物分别浸泡在四只装有2000 m1,37℃生理盐水的脸盆中5 min。浸泡时手术用物必须完全浸没.手术器械关节打开，并用无菌刷刷洗后拿出器械。将浸泡液以2000 g X 10 min低速离心，沉淀物用玻片法涂片。每例患者、每种手术用物的沉淀物均涂玻片4张，95%酒精固定后进行常规瑞氏染色(加瑞氏染色液8-}-10滴.用洗耳球吹并使染色液布满整张涂片。约半分钟后，加pH为6.4}-6.8的磷酸盐缓冲液5-v 10滴，再用洗耳球吹，使两液充分混匀。静止10 min，用自来水冲洗。涂片背面也用自来水冲洗干净。自然干燥后，在X10 0倍显微镜下观察)。每张涂片均经两位资深病理科医生在显微镜下观察细胞的形态，并且与该患者手术切除标本的石蜡切片相对照。四张涂片中有一张观察到癌细胞则该手术用物为阳性用物组。四组手术用物有一组为阳性用物则该例患者手术为手术用物检出肿瘤细胞阳性。

3.统计学处理:数据采用SPSS 13.0软件进行处理。计数资料用率表示。两组之间的比较采用卡方检验，检验水准a=0.05;多组之间卡方检验若整体比较PGO.05，采用校正检验的。行两两比较。

结果

1.收集的细胞经瑞氏染色后镜下观察，显示癌细胞具有完整的细胞膜、细胞浆、细胞核。细胞体积大，呈多边形，外型完整，细胞膜境界清晰，胞质丰富呈紫红或淡红染色，常见空泡或颗粒。说明该肿瘤细胞仍有侵人再生增殖能力(图1)

2.TNM分期与手术用物检出肿瘤细胞阳性率见表1 o TNM分期I}期肝癌手术用物癌细胞阳性检出率较I,Il期用物高(56.3%比21.700,P=0.002)。

3.肿瘤分化程度与手术用物检出肿瘤细胞阳J吐率见表1分析显示手术用物癌细胞阳性检出率与肝癌分化程度无明显相关性(P=0.638)o 

4.肿瘤位置与手术用物检出肿瘤细胞阳性率见表2。肝实质与肝表面内肿瘤术中无破裂组比较，肝表面手术用物检出肿瘤细胞阳性率显著高于肝实质组(42.9%比17.40o}P一0.026);总体肝表面的肿瘤切除术中手术用物癌细胞阳性检出率显著高于肝实质内肿瘤切除术癌细胞阳性检出率C57.1%比24.0%，P=0.003。

5.肿瘤大小与手术用物检出肿瘤细胞阳性率见表2。分析显示手术用物肿瘤细胞阳性检出率与肿瘤大小显著相关(P=0.001)。采用校iE检验Cap=0.0045)行两两比较显示>10 cm,毛15 cm的肿瘤切除术中用物癌细胞阳性检出率显著高于镇3 cm的肿瘤切除术中用物(P=0.004)

6.手术方式与手术用物检出肿瘤细胞阳性率见表3。不规则性肝切除术中用物癌细胞阳性检出率显著高于规则性肝切除术(53.8%比26.9%.P=0.019)。

7.手术用物与检出肿瘤细胞阳性率见表3。分析显示手术用物癌细胞阳性检出率与手术用物显著相关(P=0.008)。采用校正检验(a}=0.007)两两比较发现C组癌细胞检出率显著高于B组癌细胞检出率(24.4%比5.100}P=0.001);D组癌细胞检出率显著高于B组癌细胞检出率(21.8%比5.1%，P一0.002)。

讨论

肝细胞癌临床常见，位居我国癌症死亡的第二位困。手术切除虽然为目前治疗肝癌的首选的最为有效的手段，但术后5年内复发率高达85%一10000。腹腔内脱落癌细胞(exfoliated cancer cells,ECC)的存在是形成腹膜转移的先决条件。手术操作中不必要的挤压、牵拉，可使更多的癌细胞逸出脱落。腹腔内脱落的游离癌细胞是手术用物的主要污染源。一旦污染即成为癌细胞的携带者，当再次使用时则会引起新的脱落种植，导致癌细胞的播散'}}1954年Col。等提出了无瘤操作概念.它是指在恶性肿瘤手术操作中为减少或防止肿瘤细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施;。有研究证实，严格的无瘤技术可以防止癌细胞的医源性播散，对保证手术的成功至关重要。在我们的研究中，手术用物携带的癌细胞经瑞氏染色后，在倒置显微镜下观察显示:癌细胞体积大，呈多边形，外型完整。有完整的细胞核，核大呈不规则形，染色质呈均匀粗颗粒状。

这表明这些肿瘤细胞仍有侵人再生增殖能力，说明手术用物是癌细胞播散的途径之一。进一步对肝癌的临床病理特征进行分析显示手术用物癌细胞阳性检出率与肿瘤TNM分期、位置、大小以及手术方式显著相关。我们的研究显示TNM分期}I期肿瘤手术用物携带癌细胞阳性率显著高于工、11期肿瘤(56.3%比21.7 0 o>P=0.002)o腹腔游离癌细胞的来源一部分为肝内肿瘤细胞突破肝包膜后直接脱落到腹腔，一部分为癌细胞通过淋巴通路进人腹腔.另一部分则为器械直接接触癌细胞·如门静脉取癌栓时所致。

因此，我们认为丁NM分期与手术用物携带癌细胞阳性率显著相关。当肝癌结节位于肝脏表面时，由于呼吸运动、胃肠蠕动以及日常生活的动作均会对癌结节产生不断的刺激、摩擦，促进表面癌细胞的自发脱落.故手术前腹腔内游离癌细胞(IFCC)增加。我们的研究结果亦显示病灶位于肝表面的患者其手术用物癌细胞阳性率明显高于病灶位于肝实质内的患者(57.1%比24.00o,P=0.003);在没有病灶破裂时，病灶位于肝表面的手术用物癌细胞阳性率明显高于病灶位于肝实质内(42.9%比17.40o,P=0.026)0周信达等犯报道100。例小肝癌(肿瘤镇3 cm)术后5年生存率为64.800，生存J年以上者205例，10年以上6。例。莫钦国等m报道134例小肝癌术后J年生存率是64.600。我们的研究亦显示肿瘤大小与癌细胞阳性检出率显著相关，说明术中对肿瘤挤压和翻动面积增大可能促进癌细胞的脱落增多。不规则性肝切除的主要缺点在于切除范围往往不足，术中挤压肿瘤明显，对肿瘤范围(尤其是深部肿瘤)估计不足，切缘阳性率高，腹腔内IFCC增加。与此比较，规则性肝切除则是以肝的解剖分叶和分段为基础的整叶或整段的肝切除。规则性肝切除不但能保证足够的无瘤切缘，而月还能最大限度地保留非肿瘤肝组织万12-13.从而有效减少腹腔内IFCC。

我们的研究显示不规则性肝切除手术用物携带癌细胞阳性率显著高于规则性肝切除(53.800比26.9%，P=0.019)。在我们的研究中四类手术用物均不同程度地检测出脱落癌细胞，尽管因术中使用频率和接触范围不同而存在差异(P=0.008)由于洗手护士擦器械及回收残线的纱条使用频率最高、接触范围最广.而洗手护士的手套又与该纱条密切接触，故检出率相对最高(24.400，显著高于B组手术者手套组的5.1 0 a,P=0.001)。由于术中压迫止血及清洁术野的纱条、纱垫随时接触腹腔内脱落游离的癌细胞.而巨纱条、纱垫的网眼、纤维间隙等结构特点又使x附的癌细胞在术中不易脱落(在3l 0C生理盐水中浸泡5 min，癌细胞始逸出)，故检出率次之21.8.显著高于13组手术者手套组的5.1 0o,P=0.002)0综上所述，在肝癌切除手术中，手术用物随时可能被癌细胞污染。手术用物癌细胞的检出率随着肝癌临床分期的进展、肿瘤的增大而增加，与肿瘤所在肝脏的位置、肿瘤有无破裂、手术方式密切相关。其污染程度随着手术用物使用频率和接触范围的增加而增加，并且与手术用物本身的性质密切相关。

参考文献

[1]Parkin DM,Bray F,Ferlay J.Estim ating theworld cancer burden globocan 2000[J].International Journal of Cancer,2001.153156.

[2]Wakai T,Shirai Y,Yokoyama.Hepatitis viral status affects the pattern of intrahepatic recurrence after resection for hepatoeellular careinoma[J].European Journal of Surgical Oncology,2003.266-271.

[3]周信达.肝细胞癌转移复发研究现状与展望[J].肝胆外科杂志,2003,(4):241-243.doi:10.3969/j.issn.1006-4761.2003.04.001.

[4]中华人民共和国卫生部.原发性肝癌诊疗规范(2011年版)摘要[J].中华肝脏病杂志,2012,(6):419-422.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2012.06.007.

[5]孙燕.临床肿瘤学高级教程[M].北京:人民军医出版社,2011.576-577.

[6]李立明.流行病学[M].北京:人民卫生出版社,2004.387-388.

[7]孙跃民.胃癌术后腹膜种植转移与腹腔温热化疗[J].国外医学(肿瘤学分册),2002,(6):446-449.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-422X.2002.06.015.

[8]张贵年,黄顺荣.无瘤操作技术在胃肠恶性肿瘤外科治疗中的应用进展[J].中国实用外科杂志,2010.232-233.

[9]Atkin G,Chopada A,Mithcell 1.Colorectal cancer metastasis:in the surgeon's hands[J].INTERNATIONAL SEMINARS IN SURGICAL ONCOLOGY,2005.5.

[10]周信达,汤钊猷,杨秉辉.1000例小肝癌手术切除经验[J].中国实用外科杂志,2001,(1):41-44.doi:10.3321/j.issn:1005-2208.2001.01.017.