十二指肠乳头癌淋巴结转移特点与手术预后的关系

十二指肠乳头癌(carcinoma of the papilla of Vater,CPV)在壶腹部周围癌中的发病率占第二位，仅次于胰头部恶性肿瘤，约占胃肠道恶性肿瘤的SooCy。目前，手术切除仍是治疗包括CPV在内的壶腹部周围癌最有效的方法。大部分研究显示，CPV较其他壶腹部周围恶性肿瘤有较高的切除率和较好的预后，5年生存率约为45 00^6500}}-6}o淋巴结转移是CPV转移的重要途径二0 0-。因此，深人了解CPV淋巴结转移特点和范围具有重要的临床意义。我们在临床中发现，尽管十二指肠乳头的肿瘤病灶局限。分期较早，胰腺钩突系膜内也常发现淋巴结转移，提示这一区域可能是肿瘤早期转移的重要部位之一。

资料与方法

1.一般资料:2005年1月至2010年12月本院共收治壶腹周围癌患者976例。本研究选取其中完成根治性手术治疗、经病理最终确诊为癌且病变主要位于十二指肠乳头的94例(若肿瘤较大，同时明显累及胆管和胰腺而难以鉴别肿瘤是否起源于十二指肠乳头的病例均予以剔除)患者，进行回顾性统计分析。患者年龄在34}-78岁之间，中位年龄为54岁。其中男性51例，女性43例。本组病例术前主要临床表现有:黄疽82例(87.20c).上腹疼痛36例(38.300)，黑便6例(6.400).腹胀6例(6.400)。全部病例均常规于术前行超声和十二指肠镜检查。术前行CT检查者共87例，行MR工或MRCP检查者83例，FRCP检查18例。全组病例常规术前行血清CA19-9,CEA检查，阳性率分别为41.5%、8.5%。

2.手术方式及病理诊断:本组94例患者的手术方式均为根治性胰十二指肠切除术。切除范围包括:胆囊及肝外胆管(胆管上切缘一般在胆囊管汇合部上方5-10cm)胃远端1/2(其中有10例行保留幽门胰十二指肠切除术，十二指肠切缘位于胃幽门环下游1-}-2 cm处)、胰头十二指肠(包括切除全部的胰腺钩突和系膜)及Treitz韧带下游15 cm左右的空肠上段。根治性手术切除同时附加胰十二指肠后方、胰腺钩突系膜、肝十二指肠韧带(胆管切缘以下)及肝固有动脉周围淋巴结缔组织清扫。按Child顺序完成胰肠、胆肠和胃肠吻合。由于没有统一的淋巴结部位描述方法，术中切除的淋巴结按解剖位置分为胰十二指肠后组、胰腺钩突系膜组、肝十二指肠韧带组和肝固有动脉旁组，分别统计转移情况。手术切除标本均由我院2名病理科医生做出诊断。CPV的病理分期依据第7版国际抗癌联盟(UICC)标准。

3.随访:采用书信或电话方式进行随访，随访截止到2011年12月。术后生存时间从手术治疗当月起计，以月为时间单位，统计至患者死亡或末次随访日。

4.统计学处理:所有数据均用II3M SPSS 19.0统计软件进行分析。计算生存率采用Kaplan-M eier法，应用I_og-rank法进行检验。在单因素分析基础上用Cox多因素分析，筛选与CPV预后相关的独立因素。以PGO.05为差异有统计学意义。

结果

1.术后病理结果:全组病理结果均确诊为CPV，其中有4例为腺瘤局部癌变。按分化程度，高分化12例，中分化79例，低分化3例;按照肿瘤U工CC第7版pT分期，pT，期31例，pT:期51例·pT0期10例，pT期2例。本组94例中共有44例切除的淋巴结中发现肿瘤转移，淋巴转移率46.800，其中PTA,pTz,pT:和pT、期淋巴结转移率分别为15.400 02/13),62.70o C32/}1)}80.000 C8/10)和1000oC2/2)o 94例区域淋巴结中.胰十二指肠后组淋巴结转移率最高，占30.900;其次为胰腺钩突系膜组，其转移率为21.3%;肝十二指肠韧带组及肝固有动脉旁组淋巴结转移率分别为11.7%和6.400。其中，有15例钩突系膜组淋巴结发现转移而胰十二指肠后组未见转移。

2.手术并发症:本组无术中及住院死亡病例。术后发生并发症17例，发生率为18.100，包括胃排空延迟10例(10.600)，胰屡8例((8.500)，术后腹腔出血6例(6.400)，腹部切口感染2例(2.100)，术后发生肺部感染1例(<1.10o)

3.术后生存时间:术后随访失访率为8.5000全组术后1年生存率为81.700,3年生存率为55.600,5年生存率为45.200。中位生存期为44.3个月，术后生存时间最长的为75个月，至今仍未复发。

4.单因素分析结果:应用Kaplan-Meier法逐个分析临床病理因素。结果显示对CPV预后有显著影响的因素为:肿瘤pT分期、十二指肠壁浸润、胰腺浸润、肝转移、淋巴结转移;区域淋巴结中为:胰十二指肠后组淋巴结转移、钩突系膜组淋巴结转移、肝十二指肠韧带组淋巴结转移、肝固有动脉旁组淋巴结转移(PGO.05，表1，图1-}-4)

5.多因素分析结果:将单因素分析中有统计学差异的影响因素进行Cox回归模型多变量分析。结果显示胰十二指肠后组淋巴结转移、钩突系膜组淋巴结转移及十二指肠壁浸润均是影响原发性CPV患者手术预后的独立因素(PLO.05，表2)

讨论

淋巴结转移是CFV重要的转移途径，一也是影响LPV预后的因素之一BSI。实践发现.C`P V伴有胰腺钩突系膜处淋巴结转移较为常见。尽管胰腺钩突系膜内为疏松结缔组织、脂肪组织、神经丛、毛细血管和淋巴组织，并不含纤维鞘或筋膜}9}，但多数学者仍认为它是一个实际存在的解剖实体，这意味着这一结构可以实现外科完整切除解剖上，胰腺钩突系膜是连接胰腺钩突与后腹膜结构的系膜组织，向下延续为十二指肠系膜。肠系膜上动脉在此系膜内经过，在钩突下缘发出胰十二指肠卜动脉和空肠动脉的第一分支。

十二指肠乳头静脉回流血管即位于该系膜内，所以该系膜是CP V淋巴结转移的敏感部位。胰腺钩突系膜处解剖关系复杂清扫操作时易损伤肠系膜上动、静脉及其分支而致大出血。若有意避开这些血管易造成系膜组织的残留。因此，该处的淋巴清扫常被忽视。本研究重点探索了这一区域淋巴结转移的特点和预后关系。CPV淋巴结转移的发生率较高，文献报道为42 0 o Cis7 o pT}期淋巴结转移率为。一200o,pT}期为27%一6700,pT:期为40%一8000,pT、期为78%-}-1000o}f〕一本组中淋巴结转移率为46.800,PT,.pTz,pT:和pT}期淋巴结转移率分别为1}.400,62.700,80%和10000.均与报道基本一致表明CPV早期即发生淋巴转移，发生率随病理分期而逐渐增高。单因素统计分析结果显示，淋巴结转移包括各个区域淋巴结转移都是影响(:PV预后的因素(表1，图1)。另外，如果不考虑具体区域淋巴结转移，将上述预后影响因素使用Oox模型进行多因素筛选，结果亦显示淋巴结转移是影响C'PV预后的独立因素之一(PGO.0l)，其次是肝转移和十二指肠壁浸润，这与多数学者的研究相符.

因此，严格规范的区域淋巴结清扫对改善CPV预后显得尤为重要。胰周淋巴结分组标准尚未统一较常用的是口本胰腺病协会((JPS英文第2版·2003)分组标准。本研究中，胰卜二指肠后组、钩突系膜组、肝十二指肠韧带组、肝固有动脉旁组参照JPS分组标准(编号与胃癌的区域淋巴结相同).分别是13组、1}组(包含14a，肠系膜上动脉根部;14h，胰十二指肠下动脉根部;14d.空肠动脉的第一条分支处亚组)、12组和8组。目前，胰腺周围淋巴回流径路的研究多集中在胰腺头部I,几二，尚缺乏针对十二指肠乳头部淋巴回流途径的解剖研究。然而，C.'P V与胰头癌由于发生部位不同，两者生物学行为特点存在明显差异。在本项研究中，转移率最高的区域淋巴结是胰十二指肠后组(13组)，占朋.，%;其次便是钩突系膜组(14组)，占21.3%;十二指肠韧带组(12组)和肝固有动脉旁组(8组)依次占11.7%和6.L川Kayahara等,Shirai等研究亦显示，”组淋巴结肿瘤转移率最高(31%).其次为14组淋巴结(1700)o Deki和Sato}-'''I研究认为，胰头周围主要的淋巴引流途径是从13组到14组，最后到达16组。因此，Yoshida等认为，13组淋巴结是CP V淋巴转移的第一站。本项研究数据与之基本相符。但是，本组资料中有1,p例14组淋巴结转移而13组淋巴结为阴性的病例。若排除淋巴结跳跃性转移可能，考虑到解剖上十二指肠乳头静脉回流是先经钩突系膜再到胰十二指肠后方且系膜内含丰富的淋巴组织仁川，笔者认为，钩突系膜淋巴结一也应视为('PV淋巴转移的第一站。统计学结果进一步证实了这一观点。多因素分析结果表明，胰十二指肠后组淋巴结、钩突系膜组淋巴结转移均可独立影响CPV的预后(表2，图2,3)。

因此，胰十二指肠后组淋巴结(13组)和钩突系膜组淋巴结(14组)在决定C:P V术后生存时间方面占据同等重要的地位。钩突系膜组淋巴结和胰十二指肠后组淋巴结均应是CPV淋巴转移的第一站。此外.十二指肠壁的浸润深度也是影响CPV预后的独立因素，浸润深度越大，生存率越低(表2.图4)。因此，术前诊断一1一二指肠壁浸润深度对判断预后有临床意义。目前，内镜超声检查在术前诊断十二指肠壁浸润深度和判断可切除性方面有重要应用价值，但在诊断淋巴结转移方一面仍存较大缺陷「1吕1，」。本组C:PV术后5年生存率为45.2.好于其他壶腹部周围癌，与其他学者报道基本一致。CPV早期即出现黄疽症状.但目前术前病理学确诊C:PV仍然存在困难，即便是术前内镜活检的确诊率也仅为}}oo’，本组资料仅为500oC47/94)0所以，对于临床发现的十二指肠乳头异常肿大同时伴有胆胰管扩张的患者.无论内镜下病理活检是否确诊为CP V，均应给于积极的手术治疗。手术方法主要是根治性胰十二指肠切除术，并应对区域淋巴结实施清扫。Bc};er等研究认为，CPV行胰十二指肠切除术时，淋巴清扫应包括第‘站和部分第二站淋巴结才有望获得RO切除。日本JPS(2003版)亦建议行第二站淋巴结清扫.即淋巴清扫范围应包括胰周、肝十二指肠韧带、肝动脉周围、肠系膜血管右侧的淋巴组织。本组资料也证实第二站中的12组和8组较常转移，应列为清扫区域。

但是，目前对CPV淋巴结清扫范围.理论和实际仍有一定差距，认识上并未完全一致.钩突系膜处淋巴清扫也未引起重视。本研究表明.对CPV而言该处是淋巴结转移的第一站.应于以重点清扫。最近.基于更大范围的淋巴清扫并尤益于改善远期生存率的事实.胰腺钩突系膜在胰头癌根治术后局部复发中的作用获得重新认识众多学者的研究亦证实外科完整切除钩突系膜是可行的，并可以在不提高手术并发症和死亡率的前提下.延长患者生存期对丁CPV而言，系膜整块切除或许对提高RO切除率意义不大。但是，根据本项研究.系膜淋巴彻底清除对改善患者预后意义重大。

同时笔者认为，要彻底清扫钩突系膜淋巴结缔组织除非行胰腺钩突的完整切除，否则很难完成。进行胰腺钩突的完整切除不仅有利于区域淋巴组织清扫，亦有助于减少术后胰屡的发生。按以往的胰十二指肠切除方法，不分离显露肠系膜上动脉而在其右侧旁沿肠系膜上静脉走行直接横断胰腺钩突切除胰腺必然会残留一小部分胰腺钩突组织，成为后期钩突残端胰屡的隐患。本.组行胰十二指肠切除术治疗C'PV处理这一区域时，均已采用胰腺钩突全切除和钩突系膜淋巴组织清扫的方法，其胰屡发生率仅8.5%。选择传统胰十二指肠切除还是保留幽门的胰十二指肠切除术，目前仍存争议。荷兰的多中心随机对照试验研究显示，在患者预后、手术并发症和死亡率方面，保留门的胰十二指肠切除术与传统胰十二指肠切除术没有差别。

另外有学者认为。CPV局部切除对于肿瘤良性或早期无淋巴结转移患者同样可以获得良好预后.之川但是由于术前确定肿瘤性质或淋巴结转移与否的手段有限，所以局部切除主要是适用于不能耐受胰卜二指肠切除术的患者.

综上所述，尽管十二指肠乳头癌容易早期发现，但诊断确立时肿瘤已发生淋巴结转移的机会并不低。胰腺钩突系膜淋巴结转移与肿瘤预后显著相关，亦应是术中区域淋巴组织清扫的重点部位。行胰十二指肠切除术时，将肠系膜上血管与胰腺钩突充分分离，充分显露胰腺钩突系膜后，紧贴肠系膜上动脉完整切除胰腺钩突，则有助于该区域淋巴组织的彻底清扫。

参考文献

[1]DeOliveira ML,Trivino T,de Jesus Lopes Filho G.Carcinoma of the papilla of Vater:are endoscopic appearance and endoscopic biopsy discordant[J].Journal of Gastrointestinal Surgery,2006.1140-1143.

[2]Howe JR,Klimstra DS,Moccia RD.Factors predictive of survival in ampullary carcinoma[J].Annals of Surgery,1998.87-94.

[3]Beger HG,Treitschke F,Gansauge F.Tumor of the ampulla of Vater:experience with local or radical resection in 171 consecutively treated patients[J].Archives of Surgery,1999.526-532.

[4]Duffy JP,Hines OJ,Liu JH.Improved survival for adenocarcinoma of the ampulla of Vater:fifty-five consecutive resections[J].Archives of Surgery,2003.941-950.

[5]Tanaka S,Hirohashi K,Tanaka H.Prognostic factors in patients with carcinoma of the papilla of Vater[J].Hepato-Gastroenterology,2002.1116-1119.

[6]Beger HG,Thorab FC,Liu Z.Pathogenesis and treatment of neoplastic diseases of the papilla of Vater:KauschWhipple procedure with lymph node dissection in cancer of the papilla of Vater[J].Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery,2004.232-238.

[7]Moriya T,Kimura W,Hirai I.Nodal involvement as an indicator of postoperative liver metastasis in carcinoma of the papilla of Vater[J].Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery,2006.549-555.

[8]Bogoevski D,Chayeb H,Cataldegirmen G.Nodal microinvolvement in patients with carcinoma of the papilla of vater receiving no adjuvant chemotherapy[J].Journal of Gastrointestinal Surgery,2008.1830-1838.

[9]Agrawal MK,Thakur DS,Somashekar U.Mesopancreas:myth or reality[J].Journal of the Pancreas,2010.230-233.

[10]Gockel I,Domeyer M,Wolloscheck T.Resection of the mesopancreas(RMP):a new surgical classification of a known anatomical space[J].World Journal of Surgical Oncology,2007.44.