胃大部切除术后反复黑便6个月

上消化道出血是临床上是常见疾病，指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胆胰等病变引起的出血，同时胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。主要表现为呕血及黑便，是临床常见急症尽管近年来在诊断和治疗方面有着较大进步，但仍有10%的患者死亡由于引起上消化道出血的病因较多，为在临床工作中对其能合理诊治，对我科最近收治的1例由腹腔肿物所致上消化道出血患者，记录了详细的临床资料，现报道如下病例报告患者女性，7岁，主因“胃大部切除术后反复黑便6个月人院。6个月前患者因突发呕血于当地医院急诊行剖腹探查术，术中诊断为十二指肠球部溃疡出血，行胃大部切除术(毕且式吻合)。术后6个月中，反复出现黑便，并伴有腹胀及呕吐，呕吐量少，20--30 ml胆汁样物质，间断出现咖啡样物。人院查体:腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，上腹部正中可见一长约15〔二纵形手术切口瘫痕，右上腹压痛、无反跳痛及肌紧张，腹部未触及明确包块，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性。胃镜检查示:输人段十二指肠降部茹膜隆起，表面溃烂，黍占液湖可见鲜红红色血液;见图1。

超声内镜(EUS)检查见一7 cmx8 cm低回声病灶，内部回声不均匀，起源于固有肌层，向内突出;见图2。纤维结肠镜检查未见异常。腹部彩超提示:胰头、胆囊与右肾下极之间可见一7.4 cmx6.l cm x8.2 cm的不均质低回声肿物，边界清晰，内见点状血流信号，肿物与胆囊、右肾无粘连，与胰头界限不清，其他脏器未见明显异常CT示:胰头下方见软组织团块，大小为7.6 cmx6.0 cmx7.1 cm其内密度不均.其中心区可见斑点状更低密度影;见图3肿瘤标志物:;}FP,CEA,CA工25,CA199检查均正常病例分析及临床思维一、本病例临床特点(1)本例为中老年女性患者，57岁;(2)以“反复黑便”为主要症状，无其他不适反应，6个月前于当地医院行胃大部切除术;(3)查体:右上腹有压痛，未触及明确肿物;(4)CT示胰头下方见软组织团块，大小为7.f cmx6.0 cmx7.l cm,其内密度不均;(5)胃镜提示为胃肠吻合输入段十二指肠降部溃疡，内镜通过困难。(6)EUS所见7 cmx8 cm低回声病灶，内部回声不均匀，起源于固有肌层，向内突出。(7)肿瘤相关分子标志物均显示正常二、临床思维(一)疾病来源的大致判断及其依据1.消化道出血的病因:(l)单纯性消化性溃疡:按发病部位分胃溃疡、十二指肠球部溃疡。其中后者更易并发出血，多发生于中青年。如果溃疡侵蚀血管则造成出血，出血量的多少与被侵蚀的血管大小有密切关系。侵蚀较大的动脉时，出血_急、量多;如果是溃疡周边戮膜糜烂处的渗血，其出血量一般不大(2)出血性胃炎(H引:HG是指各种原因引起的胃茹膜多发性糜烂、溃疡及出血为特征的急性非特异性的损害。胃镜下主要表现为豁膜广泛充血、水肿，多发糜烂，伴点片状出血，有时可见浅表溃疡。以用药物为主的综合治疗方式。(3)食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB);E(}VB为上消化道出血的第2位病因，年龄分布以中年为主，多由肝硬化导致。本例患者否认肝硬化病史，术前免疫检查正常。(4)上消化道肿瘤:包括胃癌，胃及十二指肠胃肠间质瘤(GIST)，多因肿瘤破溃或其供应血管破裂而导致出血，保守止血治疗效果差，复发率高。本例患者曾行剖腹探查术，术中探查未见胃癌。术前肿瘤标志物检查未见异常，故排除上皮细胞肿瘤来源可能，但不排除GIST的可能

2.有哪些腹腔肿瘤可致上消化道出血:肿瘤所致消化道出血，多由肿物侵犯消化道所构成的溃疡所致。本例患者胃镜进人胃肠吻合输人端后见十二指肠残端可见溃疡出血，溃疡表面覆盖有白苔;同时行超声内镜检查亦发现肿瘤来源于固有肌层;CT影像学上该肿物表现为一实性包块，界限清楚，其中央部分伴有部分液化;并且所有胃肠道肿瘤相关分子标志物都显示正常;纤维结肠镜检查已排除肝曲结肠癌的可能。因此，我们认为该病例是一个消化道来源的非上皮细胞肿瘤。与消化道出血相关的肿瘤为GIST、血管外皮细胞肉瘤、脂肪肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等该患者十一二指肠GIST的可能性较大，但不能排除其他疾病这个鉴别诊断对于临床具有十分重要的意义，若为上皮组织来源考虑为结肠癌侵犯十二指肠，而间质组织来源则考虑为肿瘤起源于十二指肠。其对于术前刘于手术难度评估及术后治疗都有着重要的意义。

十二指肠GrsT的恶性风险度高于其他消化部位的(GIST并有资料认为一}一二指肠GIST天部分都是恶性或者低度恶性，即使肿块很小.也要临床密切随访2一5(二)手术前是否要做活组织检查本例患者由于没有组织学证据，对临床诊断造成犷一定的影响能否进行局部穿刺进行活检，是我们讨论的内容由于肿物位置较深，血液供应丰富，井且肿物侵犯十二指肠致上消化道出血，必须行外科手术治疗，故决定术前不进行术前穿刺活检影像学提示，肿瘤血液供应丰富位于结肠后，前后入路均不能避开结肠及十二指肠，故术前不主张穿刺活检(三)手术情况在全身麻醉下经上腹正中人路行%l腹探查术术中见:原切日下少许粘连带，腹腔内未见渗液;十二指肠降段肿物，大小8.0 cmx8.0 cmx7.0 cm，包膜完整，表面血管结构突出成网状，肿物与周围组织无粘连术中诊断为肿瘤来源于十二指肠行胰头十一二指肠切除术术后恢复顺利.正常出(四)病理结果术后病理显不:肿物切面灰自、质韧;镜卜则中瘤细胞呈梭形及不规则形团状、束状及漩涡状排列，细胞大小不等，异型性明显，一见核分裂像，间质内可见大量淋巴细胞浸润、纤维组织玻璃样变见图

4.免疫组织化学(免疫组化)染色}}s.CD117(+),DOG-1(+),S1RA卜),5-100卜)，CD34(一)，Ki67(10%+)符合十二指肠GIST，混合细胞型中等恶性潜能

讨论

一、十二指肠GTS'I'的临床特点

1.临床表现;(1)多见于40岁以上患者，尤明显性别差异。(2)主要症状为不明原因的腹部不适、隐痛、黑便或腹部肿块。本例以右上腹部疼痛不适、餐后饱胀感、腹部包块及反复黑便就诊_十二指肠(>IST占GIST的3%--5 0}c。常见发生部位为降部和水平部，而球部和升部较少Miettin。等e‘报道的一组167例十二指肠(<;IST的资料中有75例具有出血症状

2.术前诊断:术前对于十二指肠GIST的诊断往往依赖于内镜或CT,B超、}IRI等影像检查手段来明确其发病部位、周围脏器侵犯情况和有无远处转移一内镜超声检查是非常敏感的检查方法，可以发现直径小于2 cm的肿瘤，它能清晰区分胃肠道壁的各层结构，并对消化道孰膜下、at膜外病变及周围结构进行观察，图像分辨率高，有利于判断肿瘤的来源，对诊断G工ST有较大的意义。在内镜超声检查引导下可对肿瘤进行细针穿刺组织活检，检出率高目_较安全，可以对直径1}2 cm的GIST进行穿刺取材，目前已成为术前获得病理诊断的首选为一法7不过目前该项技术存在肿瘤播散的问题故本例患者未取该项诊疗措施

3.病理学特点‘镜下所见以梭形细胞为主按Fletcher等的标准，根据患者肿瘤大小和核分裂像计数进行风险分级。在组织学上主要由梭型细胞和上皮样细胞组成，可分为梭形细胞型yo%>、上皮样细胞型}Zotrro)和梭形细胞/上皮样细胞混合形(to%)oCD117为c-kit原癌基因的蛋白产物，是最具特征的免疫组化标记物，在GIST中可呈特异性高表达，阳性率可达81%--100%;CD34是一种造血前体细胞抗原，在GIST中也可有较高的表达率A;而神经源性标记蛋白5-100及平滑肌源性肌动蛋白Ac-tin表达较低

二、治疗方案由于十二指肠位置的特殊性，最佳手术方式主要由肿瘤的大小、部位来决定，选择局部切除术、器官(节段)切除术或胰十二指肠切除术(}Whipple)。由于十二指肠解剖及生理的特殊性，目前如何选择最佳的手术方式尚无定论。虽有报道行}G hippl。术的十二指肠.ST患者接近40%，但目前的共识认为，完整切除肿瘤、切缘阴性、无肿瘤破裂即可达到根治的要求;位于十二指肠第一、三、四段外侧缘或距乳头大于3 cm的GIST，行十二指肠局部或节段切除即可;对于肿瘤直径大于5 cm且肿瘤位于十二指肠降部，距乳头小于3 cm的GIST行}hippl。术为宜。切缘的安全距离也还有争议，目前倾向于能达到切缘阴性(Ro)切除即可;而切缘阳性(R，切除)是否需要进一步手术，要根据肿瘤恶性的风险度和患者的意愿来评估，如为低危险可暂不再次手术，辅以靶向药物可达到相似的生存率。

微创手术治疗十二指肠(GIST也有报道，但NCCN指南并不常规推荐腹腔镜下切除由于十二指肠GIST位置的特殊性，为了避免瘤体破裂、腹膜播散、术后腹膜转移的高危险性，建议慎用腹腔镜下切除，即使是位于十二指肠外侧缘小于或等于2 cm的肿瘤。另外，由于十二指肠位置较固定、血供也较差，对于十二指肠缺损处直接缝合或十二指肠端端吻合困难，如果出现血运差时有必要行空肠十二指肠吻合，以防术后出现并发症三、十二指肠间质瘤的辅助治疗及预后GIST术后复发率高，彻底手术切除后复发率仍为40%-80%，通常复发的部位在局部或肝脏，周围淋巴结转移很少见「9」对于手术不能切除、复发或转移的GIST，分子靶向治疗药物的研发，开辟了GIST治疗的新途径。目前临床主要的分子靶向治疗药物有:甲磺酸伊马替尼(格列卫)、苹果酸舒尼替尼(索坦)。

对于手术难以获得阴性切缘或者需要脏器联合切除或者术后会严重影响相关脏器功能(如需行人造肛门手术等)的患者，新辅助靶向治疗可使肿瘤降期，缩小范围手术和降低风险，提高手术切除率。新辅助治疗后的最佳手术时机也有争论。肿瘤停止缩小或新辅助治疗发生最大疗效时，进行手术干预是合适时机，但是这一指标不够具体。

从目前研究结果来看，新辅助治疗6个月内施行手术是比较合理的时间范围。多数外科医生强调，能切除时应尽早手术，以免耐药后手术效果差，甚至耐药爆发。辅助治疗对于中高危的GIST能减少术后复发，提高生存率。结语本例患者在治疗过程中基于对消化道出血的认知程度，在当地医院误诊后未针对病因进行手术。该例患者对于外科医生的临床思维训练提出了挑战作为一名外科医生，要从多方面考虑疾病的病因，全面细致的检查是鉴别疾病的前提，病因诊断是选择正确治疗方案的依据，同时在手术前对疾病做到综合评估，预定手术方案。希望从这个病例能够了解上消化道出血的相关疾病的病因及相关知识，更全面掌握疾病的诊疗过程

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