细化慢性肝炎肝纤维化分期标准在药物疗效评定中的应用

我国对慢性乙型肝炎的病理组织学标准是2000年第十次全国肝炎防治会议上通过的，并为其后的慢性乙型肝炎防治指南所沿用(简称为推荐标准)[1-3]在病理诊断中，因其实用性强，重复性高，已在全国广泛应用。但用于评估药物疗效中的纤维化程度尚不够细，主要原因是:该纤维化分期标准中，尽管每一期均有其独特的特点，但各期病变仍涵盖一定的幅度，比如纤维隔的多少不同，小叶结构紊乱范围的差异等。因此，我们在长期大量观察肝穿刺活组织标本的基础上，对推荐标准纤维化分期进一步细化，将每一期再细分为轻、中、重度(简称为细化标准);并在大量阅读肝穿刺活组织病理切片的基础上，对细化标准进行验证。

资料与方法

一、临床资料

来自7家三级甲等医院的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的肝穿刺活组织标本共计3%例(为198例慢性乙型肝炎患者药物治疗前后的肝穿刺标本，用药时间为半年，药物临床试验的名称为以复方鳖甲软肝片为对照评价紫七软肝片治疗慢性乙型肝炎肝纤维化热毒疲结、肝郁脾虚证有效性和安全性的随机双盲双模拟、平行对照、多中心III期临床试验，即此198例病例中部分服用紫七软肝片，部分服用对照药物复方鳖甲软肝片。

二、方法

1.细化标准的建立:参照推荐标准，我们对每一期的标准进一步加以细化，制定出细化的慢性乙型肝炎纤维化分期标准，将每一期又细分为轻、中、重度(表1)，并根据该标准绘制了相应的模式图，见图to 

2.病理学检查:7家单位之病例统一编号。均采用美国BARDI6G肝穿刺针，肝穿刺活组织经4%甲醛固定，石蜡包埋，连续切片，切片厚度为3 u m,行苏木素一伊红(HE)、网状纤维、Massoi〕三色染色。切片由多位病理医师阅读，用刻度尺测量标本长度，光学显微镜下进行汇管区计数，并按照细化标准进行判读。

3.统计学方法:按照原分期标准，治疗前后病例分布的差异用二2检验进行分析;按照细化分期标准，对分期进行赋值，转换为计数资料，以均数士标准差行士s)表示，按照计数资料采用配对才检验分析治疗前后纤维化分期的差异。以上统计学分析均采用SPSS软件完成，绘制图表，得出结论。

结果

1.按照推荐标准药物治疗前后纤维化分期结果的差异:按推荐标准记录396例肝穿标本的纤维化分期(实例如图2)，治疗前后纤维化分期的分布情况详见图3。其中S1者治疗后增至48例，较治疗前增加了10例;而S2,S3,S4的病例数治疗后较治疗前分别减少了8例、1例和2例。按照原标准，以上198份病例纤维化分期的变化情况，经二z检验，其似然比结果的、z值为3.144,P=0.534，所以，按照原标准，药物治疗前后，该198例病例的纤维化分期的差异不具有统计学意义。2.按照细化标准药物治疗前后纤维化分期结果的差异:按照细化标准记录198例患者药物治疗前后的纤维化分期(图4)。将S0,Sla,Slb,Slc……S4c按照连续计数资料进行赋值，S0,Sla,Slb,Slc,S2a}S2bw w Sob,S4c分别对应0,1、2,3,4.5}··…11、12，对上述数据进行Kolmogorov-Smirnov(K-S)正态性检验，P>0.05，二组数据均符合正态分布;应用配对t检验对治疗前后纤维化分期结果进行比对，治疗前纤维化分期为6.55士2.93，而治疗后为6.19士2.945，尸<0.01，治疗前后纤维化分期的差异具有统计学意义(图5)。讨论肝纤维化直接反映肝损伤的严重程度，是判断预后的重要指标。随着对细胞外基质研究的进展，现已明确肝纤维化是肝内纤维生成和纤维降解间失衡的一个复杂的动态过程。大量临床病理研究，通过治疗前后肝穿刺已证实，经有效的抗纤维化治疗，肝纤维化是可以逆转、消退的。

目前，越来越多的抗纤维化药物用于临床治疗，因而在临床病理诊断中需要对纤维化程度进行更为细致的分析。目前，国际上对肝纤维化的评估标准有多种，其基本划分原则是一致的。Knodell等、Scheuer,Ludwig及法国Metavir协作小组分别制定了纤维化0一4期的简单计分系统，其中可能的和肯定的肝硬化都归为4期[[6-9]。工shak等[ool和我国的纤维化分期方案将不完全性/早期肝硬化从肝硬化中单独分出。2007年，Goodman将Ishak,Metavir,Knodell 3种纤维化分期标准(均为简化的分期标准)进行列表对比，提出常规病理诊断宜采用简单的计分系统，易于执行并减少观察者间的差异，利于临床病理沟通，而药物评估时常需细化。在此基础上，我们同时将Scheuer及我国制定的慢性肝炎纤维化分期标准列于该表下方，一并进行比较，说明各国的肝纤维化分期的标准是基本一致的，见图60我国1995年的病毒性肝炎防治方案,对慢性肝炎的分级分期标准是根据Scheuer的标准制定的，并于2000年正式通过。上述提到的纤维化计分系统均为简单的计分系统，Chevallier等[[13]针对酒精性肝病提出肝纤维化的半定量计分方案。1998年，我们尝试将熟悉、公认的四个阶段细化，以Chevallier方案为蓝本，制定了我国的肝纤维化程度半定量计分方案，但未能大范围推广和应用[14]。

现在，通过多年的实践，我们将指南方案中肝纤维4期中的每一期分别细化，划分为轻、中、重度。1期的特征是汇管区间质纤维化扩大，按照累及汇管区的数量及程度再分为轻、中、重度;2期分为两种不同的形态学特征，因为防治方案中的慢性肝炎包括了慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎两种，二者纤维化方式略有不同，乙型肝炎主要是纤维间隔形成，主要为C-P或P-P(对应工shale的3分)，而丙型肝炎早期不易形成纤维间隔，但其汇管区间质纤维化扩大明显，明显者可归人2期(对应Ishak的2分)，模式图按照我国最常见的慢性乙型肝炎绘制，按照间隔数目及病变范围差异分为轻、中、重度;3期的基本特征为较多纤维间隔分隔致小叶结构紊乱，按照波及范围分为轻、中、重度。该期由于多量间隔形成影响肝组织局部微循环，使肝细胞不规则再生，致小叶结构紊乱，按照病变范围不同分为轻、中、重度;4期为早期肝硬化期，肝实质广泛破坏，弥漫纤维增生，肝实质呈不同程度的结节再生，一般结节边界欠清晰，无致密胶原纤维包绕分割，亦按照范围不同分为轻、中、重度。本研究中，我们对198例肝穿刺标本治疗前后纤维化程度进行了评估，按照细化的标准，药物治疗前后肝穿刺活组织的纤维化程度有了明显的改善;而按照原4期的分期标准，用药前后纤维化程度的改变不具有统计学意义，进一步说明细化标准在药物评估中是必要的。

综上所述，细化之分期标准是对纤维化各期标准的进一步细化，有助于药物疗效的评定，具有更好的敏感性及不错的稳定性，易掌握，值得在日常工作或者药物疗效评定中进一步推广和应用。

参考文献

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