腹腔镜胆囊切除造成胆管损伤的临床分析
发表时间：2014-10-23 浏览次数：919次
肝外胆管结石在我国具有比较高的发病率，当前随着影像学技术与外科技术的发展，肝外胆管结石的治疗积累了丰富的经验，取得了非常好的预后效果[1]。特别是腹腔镜技术的应用，其微创性使患者所受到的创伤越来越少[2]。但是任何手术都有一定的创伤，对患者有一定的应激作用，容易造成一定的并发症，比如胆管损伤，造成严重的预后[3]。笔者具体探讨了腹腔镜胆囊切除造成胆管损伤的临床因素与预后情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：病例来自于2011年1月～2012年12月我院收治的肝外胆管结石患者500例。纳入标准：符合肝外胆管结石的诊断标准;年龄18～70岁;无躯体严重并发症;患者知情同意。其中男245例，女255例;年龄22～68岁，平均(54.32±2.12)岁。急症手术65例，择期手术435例。
1.2 治疗方法：所有患者都采用腹腔镜胆囊切除手术，其中单纯胆囊切除术320例，胆囊切除加总管切开探查180例。单纯胆囊切除术：采用气管插管静脉复合麻醉，采用三孔法穿刺进腹，控制气腹在12～14mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，置入腔镜及器械，探查腹腔脏器后，解剖出胆囊管，从中间剪断胆囊管，分离出胆囊动脉，顺行将胆囊从胆囊床上电凝剥离后从剑突下孔取出，常规止血。胆囊切除加总管切开探查：前期处理与单纯胆囊切除术相同，在显露胆总管中，第1个深拉钩放在胆囊左侧肝上;第2个深拉钩将胃向左拉，防止胃窦入手术野;第3个深拉钩将横结肠和十二指肠球部向下拉开。将肝十二指肠韧带右侧腹膜切开，使肝十二指肠韧带段胆总管显露清楚。探查胆总管，注意胆总管直径、管壁的厚度及硬度。引流胆总管，同时引流腹腔，缝合腹壁。1.3 调查内容：调查的内容包括患者一般人口学特征、手术方法、手术类型、预后情况、胆管损伤情况、实验室血清学检查、尿液检查结果等。
1.4 统计学方法：选择SPSS18.0软件进行分析，对单因素分析后有统计学差异的相关危险因素再进行多因素条件Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 损伤情况：所有患者完成手术，发生胆管损伤4例，发生率为0.8%，其中右肝管侧壁2例，总肝管1例，胆囊管胆总管交接处1例。
2.2 病因分析：通过对调查内容与相关数据进行分析，多因素条件Logistic回归分析结果显示胆囊管粘连、双胆囊管与术中出血是导致腹腔镜胆囊切除造成胆管损伤的独立危险因素(P<0.05)。详见表1。
3 讨论
肝外胆管结石可分为原发性和继发性两种。原发性占大所有损伤患者都及时给予了缝合手术，都痊愈出院。多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石;继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。临床上肝外胆管结石比较常见，由于结石自身的生物学特性而很难获得根治性切除[4]。近年来，随着影像学的进展以及对肝外胆管结石特性的了解，肝外胆管结石的外科治疗取得了卓越的进展，特别是腹腔镜手术具有很好的微创性，给患者造成的损伤比较少[5]。胆管损伤一直是腹腔镜胆囊切除中的常见并发症，本组资料中所有患者完成手术，发生胆管损伤4例，发生率为0.8%，其中右肝管侧壁2例，总肝管1例，胆囊管胆总管交接处1例。胆管损伤可产生多种并发症，如胆道梗阻、胆汁性腹膜炎、反复胆管炎、淤胆性肝硬化等，甚至死亡。在发病因素中，多因素条件Logistic回归分析结果显示胆囊管粘连、双胆囊管与术中出血是导致腹腔镜胆囊切除造成胆管损伤的独立危险因素(P<0.05)。在具体的胆管损伤处理中，要积极根据危险因素加强干预，正确避免手术损伤及损伤后的正确处理是降低胆道损伤发生率的关键。总之，腹腔镜胆囊切除造成胆管损伤多与机体个体差异、解剖变异、胆囊管粘连、术中出血、术者经验不足等因素有关，要积极根据危险因素加强预防，发现损伤及时处理。
4 参考文献
[1] 陈水平，余 新，邵江华，等.原发性胆管结石手术引流方式的分析及其再认识[J].世界华人消化杂志，2009，17(19)：2005.[2] 黄志强.胆道外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2010：129-131.
[3] 蔡吉亮，王功锦.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及其防治[J].国际外科学杂志，2007，34(4)：229.
[4] 陈燕凌，朱金海，韩圣华，等.解剖式肝段切除治疗左肝胆管结石-保肝手术的探讨[J].中国现代普通外科进展，2009，12(2)：93.
[5] 方驰华，黄燕鹏.数字医学技术在肝胆外科中的临床应用现况[J].岭南外科杂志，2008，8(5)：333.
[收稿日期：2014-03-13 编校：徐强]
