腹腔镜辅助脐部小切口阑尾切除术
发表时间：2014-10-22 浏览次数：973次
阑尾炎是小儿常见急腹症，早期行阑尾切除是主要的治疗手段。近年来，腹腔镜阑尾切除术广泛应用，以其损伤小，恢复快，美观的优势逐渐取代传统阑尾切除术。但腹腔镜下切除阑尾，常需要腹部3个切口，同时手术时间较长。我院采用腹腔镜辅助脐部小切口切除阑尾，取得满意效果，现报告如下。
资料与方法
一、一般资料 我院2010年1月至2012年7月对临床确诊阑尾炎患儿42例，行腹腔镜辅助脐部小切口阑尾切除术，全部病例均经手术及病理证实。其中男19例，女23例，年龄3^-74岁。平均年龄7.5岁;急性单纯性阑尾炎15例，化脓性阑尾炎27例。
二、手术方法采用气管插管、静脉复合麻醉。患儿轻度头低脚高，右侧抬高位。采用德国ST(>RZ腹腔镜系统。术者站在手术床左侧，助手站于右侧。于脐旁右侧取1.5 cm弧形切口，切开脐环外腹直肌前鞘，将腹直肌内缘推至外侧，于8-10 mm-Hg压力下建立气腹。穿置5 mm Trocar，紧邻其近侧，同切口直接穿人操作钳。术者左手持镜，右手操作，探查腹腔情况，证实诊断后，游离阑尾周围粘连，钳夹阑尾尖端，保持固定后，停气腹，一同拔除脐部Trocar与观察镜助手切开操作钳与Trocar间腹膜并扩大.术者缓慢自腹腔导出阑尾尖端，止血钳固定后，去除操作钳，逐步离断结扎阑尾系膜，于距阑尾根部0.5 cm结扎阑尾根部，离断阑尾并灼烧阑尾残端，荷包缝合包埋阑尾残端.完成体外阑尾切除术回纳回盲部，重建气腹，置镜观察系膜结扎处有无活动性出血后，局部冲洗。如分泌物较多，可镜下于右下腹另行切口，导人腹腔引流管行腹腔引流。
碘伏盐水反复切口消毒后.可吸收线缝合切日腹膜及前鞘，生物胶粘合切口.术毕结果全部手术均在腹腔镜辅助下顺利完成，手术时间提25 min，平均(14.2士3.0)min。术后切口疼痛轻1d排气后进食，均可下地活动3"-5 d出院。无术中和术后并发症发牛。讨论腹腔镜技术近年来蓬勃发展.应用范围日益广泛自1983年Semm}r应用于阑尾炎治疗后，其优越性日益体现其以创伤小，并发症少，恢复快及美观等优点得到肯定但腹腔镜下切除阑尾手术时间仍然较长。
使用钦夹和超声刀虽可以减少手术时间，医疗费用却会明显增加。同时。镜万切除阑尾手术多数情况下需要腹部J个切口工近年来.随着医疗器械的不断改进和发展、临床医师观念的不断转变.腹腔镜技术在此病的应用日益增多两孔法、脐部单孔法随之出现}4-5}，在追求更加微创，减少损伤方面不断前行、探索我院依据小儿回育部游离、腹腔小，阑尾距离脐部绝对距离短的生理特点，采用脐旁右侧小切口，腹腔镜辅助体外切除阑尾术式治疗小儿阑尾炎，明显缩短了手术时间，大大降低了手术的技术难度和风险，同时避免了腹壁损伤。脐部只有一个小切口，手术创伤小，因而患儿术后恢复快，痛苦小.并且外形更加美观。因而此术式有望成为有前途的腹壁无瘫痕化手术人路。手术适应证:本研究中，我们体会该术式适用于急性单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎和慢性阑尾炎对于穿孔坏疽性阑尾炎、阑尾周围脓肿患儿，由于阑尾组织松脆，提拉阑尾时可造成阑尾系膜或阑尾断裂、术中系膜出血及阑尾内容物挤出后污染或残留于腹腔，因而不宜采用。此时可采用常规腹腔镜阑尾切除术。手术要点及难点处理:①由于采用脐部同一小切口操作，观察镜与操作钳紧贴，如同时穿人传统两Torcar，由于尾部粗大，会形成两Torcar间相互搅绕，从而影响手术操作，造成手术困难而将操作钳直接穿人腹膜，则可大大减少相互干扰。由于腹膜富有弹性，可以紧密包绕操作钳，操作中仅会造成少量漏气，从而可以维持正常的气腹压力。操作时将镜头置于操作钳上方，可获得良好的手术视野;②术者持镜有利于操作。
调整好视野后，观察镜应和操作钳同步同向操作.保持相对静止状态;③阑尾粘连固定，不易提出体外时，可采用经腹壁穿人带针缝线，线尾留置体外，镜下单钳打结后再与体外缝线牵拉收紧结扎阑尾根部，之后将针穿出体外，将阑尾提起，再分离粘连组织或切开侧腹膜松解回盲部，使阑尾易于提出;④阑尾系膜由于牵拉作用，张力较高。导出阑尾尖端时，动作要缓慢柔和，切记粗暴牵拉以免造成阑尾系膜撕裂;⑤阑尾系膜一定要结扎确实。由于提出体外阑尾系膜紧张.离断结扎时应小心仔细，防止系膜松脱回缩，造成难以处理的出血可采用双钳双重分段结扎法，边离断、结扎边松解系膜离断之后，阑尾易于提出脐部切口;⑥确认阑尾根部位置后再结扎离断阑尾，防止阑尾切除不完全;二脐部切口的处理:由于阑尾直接于脐部切口提出.容易造成术后切口的感染。缝合切口前.应使用碘伏盐水反复消毒创面洗净后再做缝合处理本组病例中.经上述方法处理后.无术后切口感染发生。综上所述，腹腔镜辅助脐部小切日阑尾切除术治疗小儿阑尾炎，方法简单易行、手术操作时间短、创伤小、术后恢复快、手术切口隐匿.尤其适用于小儿有广阔的应用价值
参考文献
[1]李龙,李索林.小儿腹腔镜手术图解[M].上海:第二军医大学出版社,2005.109-111.
[2]Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy,1983,(02):59-64.
[3]Guller U,Hervey S,Purves H.Laparoscopic versus open appendectomy:outcomes comparison based on a large administrative database[J].Annals of Surgery,2004,(01):43-52.
[4]张强,李波,王建新.两孔法、三孔法阑尾切除术的对比研究[J].中国内镜杂志,2005,(04):381-382.doi:10.3969/j.issn.1007-1989.2005.04.019.
[5]李功俊,董明武,张晓军.脐部单孔法腹腔镜小儿阑尾切除术[J].中华小儿外科杂志,2004,(04):22-23.doi:10.3760/cma.j.issn.0253-3006.2004.04.006.
