可吸收固定系统在儿童后颅窝肿瘤开颅骨瓣复位手术中的应用

骨瓣复位符合解剖学的要求，对后颅窝内脑组织有保护作用，对儿童心理的发育也有积极作用，符合现代医学模式的要求，目前越来越多的神经外科医师在后颅窝开颅手术中选择骨瓣开颅和骨瓣复位固定C}-z7。但在儿童后颅窝骨瓣开颅手术中，由于术野狭小、枕骨曲率大以及涉及儿童颅骨生长发育问题，骨瓣复位如何固定仍是临床的一个难题。我们对开颅游离骨瓣成形切除颅内病变后需要骨瓣复位固定的巧例患儿，应用可吸收固定系统进行骨瓣复位固定，近期效果良好，报告如下。

资料与方法

一、临床资料2010年7月至2012年3月我科接受后颅窝开颅手术、自愿选择可吸收固定系统进行骨瓣复位固定的患儿15例，男10例，女5例，年龄7个月一14岁，平均6.38岁，其中<3岁3例，3-v6岁6例，7^}14岁6例。所有患儿术前均行头颅MRI增强检查，病变位于小脑半球5例，小脑叫部和四脑室各4例，脑干和桥小脑角区2例。

二、固定材料快速可吸收固定系统(Rapid Resorbable Fixa-tion System)由瑞士辛迪斯(Synthes)公司提供，型号:PolyMax Rapid 1.5/2.

三、手术方法

1开颅骨瓣成形侧俯卧位，气管内麻醉，<7岁的9例用弹性绷带固定头位，妻7岁的h例用三钉头架固定，枕下正中(病变位中线)或倒钩3}!1切口(病变位一侧小脑)，在枕粗隆或横窦与乙状窦交界处下方钻孔，用铣刀和小头磨钻作游离骨瓣成形

2骨瓣复位固定切除颅内病变、严密修补和缝合硬脑膜后将骨瓣复位，选定游离骨瓣颅骨钻孔固定位置(本组选择3点固定)，并观察将骨瓣复位至正常位置时可吸收连接板所需要塑形的弧度。将可吸收连接板放人600-700.无菌生理盐水10、后取出，即可根据所需弧度塑形，如不理想可再次重复进行。钻头与游离骨瓣板面垂直保持，(l0.经板孔钻人游离骨瓣内直到钻头的肩台与板面完全接触而停止，选择合适长度和直径的螺钉.将带有把持套的直径为2.J或2.0 mm的十字形螺丝刀杆置于手柄内，并将之置于螺钉头的正上力一将把持套回缩.直视下将螺杆插人螺钉头的十字形凹陷内，将把持套下推至螺钉头水平线以下，以确保螺钉已被牢固抓取，然后将螺钉置入板孔用拇、食二指植人螺钉，当螺钉与板完全接触时即可停止以防折断。将带有3点固定板的游离骨瓣复位，在对应的胃窗缘按.述操作钻孔植人螺钉完成骨瓣固定。

四、术后处理

预防感染、脱水、神经营养等常规治疗.每天观察切口愈合情况，注意切日勿受重力压迫。术后7周内复查CT或MR1观察颅内和骨瓣复位情况。

结果

肿瘤全切除73例，次全切除2例。术后1例少许皮下积液，经穿刺抽吸和加压包扎1周后消失。术后无异常发热，伤口无红肿、不愈等表现。术后病理诊断:星型细胞瘤4例，室管膜瘤3例，髓母细胞瘤和毛细胞性星型细胞瘤各2例，1VM、胆脂瘤、生殖细胞瘤和非典型畸胎瘤/横纹肌样瘤各I例。术后2周内复查CT或MRI显T骨瓣复位良好，内、外颅骨面均平整，尤任何影像伪影。随访3一20个月，平均10.25个月，伤口无任何不适，头颅外观正常，无局部凹陷、积液等，定期C丁或MRI复查，米见有骨瓣移位、凹陷及伪影发生。(图1)

讨论

传统后颅窝骨窗开颅术后颅骨缺损不仅影响美观.而且局部缺乏颅骨保护患儿缺乏安全感，以致出现心理和精神障碍!三尤其是在儿童患者，由于其枕后肌群和软组织发育未完善，后颅窝骨窗开颅术后颅骨缺损易导致皮下积液和脑脊液漏，造成切愈合不良和颅内感染。随着电钻、铣刀和高速磨钻等开颅器械的应用，后颅窝骨瓣开颅变得简单，开颅术后骨瓣复位不仅可保持颅腔外形保护脑组织，避免再次手术进行颅骨修补，消除患儿因颅骨缺损产生的恐惧心理，目、有助于减少术后皮下积液的发生。

因此，对儿童后颅窝病变采用骨瓣开颅和术后骨瓣复位固定有较为重要的作用。对游离颅骨骨瓣复位需要考虑固定是否牢固可靠、是否美观和方便快捷，是否产生影像学伪影和影响颅骨发育等因素，理想的颅骨骨瓣内固定材料和技术应具有使用方便快捷、骨瓣固定效果稳固、生物相容性和影像学相容性好、适用范围广、不影响颅骨生长发育和临床安全性好等特点。有作者报道采用丝线或钦金属材料固定川，但均有明显的优缺点:丝线生物相容性良好，简单快捷，价廉且无影像学伪影。

但固定确定性差，骨瓣易下沉、变形钦金属材料生物相容性优良，操作简便，固定确实性和固定强度均为最佳，影像伪影亦较为轻微.但钦金属颅骨锁对颅骨曲率变化适应有限，安装下位钦片插人硬膜外间隙易造成硬膜外渗血或静脉窦损伤破裂出血，而钦金属微型金属板在颅骨发育过程中因内板逐渐吸收，固定的螺钉有可能间深部移位，尖端可能刺破硬膜甚至插人脑组织，目_钦金属材料均可能导致儿童颅骨生长受限及发育畸形。因此采用丝线或钦金属材料均不是儿童开颅术后骨瓣复位固定的理想方法。生物降解可吸收材料内固定技术原为解决金属内固定器在婴幼儿患者中使用时移位损伤、影响颅骨发育等方面的不足而研究开发。临床应用较多的是聚乙交醋、聚丙交酚v聚丁醋等，其在体内降解时间为3-24个月，代谢分解成单体形式，与体内其他正常代谢途径产生的产物一同通过三梭酸循环等方式降解成二氧化碳和水通过肺、肾等途径排出体外，长期临床观察证明其生物相容性良好，不影响颅骨及神经系统的生长发育，无毒无害，可安全用于儿童患者，且在X线、CT和MRI等影像学方面，近、远期均不产生伪影。

研究表明，与其他固定方法相比，可吸收材料内固定系统操作时间及复位效果与钦金属固定方法差异不大，均比不锈钢丝和丝线方便快捷，但在承受应力和固定稳定性上，与钦金属内固定器有一些差距比。本文应用的快速可吸收固定系统材料由85:15丙交醋。乙交醋聚合体制成，完全吸收时间约12个月，植人8周后还能保持初始弯曲强度的8000，保证了在骨愈合关键阶段有足够稳定性。对15例儿童后颅窝骨瓣开颅的应用近期观察，所有患儿均无发热、切口红肿或不愈合、骨瓣凹陷及明显皮下积液、脑脊液漏等表现，CT或MRI头颅扫描复查骨瓣复位良好，无任何影像学伪影，应用可吸收固定系统材料进行骨瓣复位固定安全可靠，且能消除术后CT或MKI复查时金属固定材料导致的伪影，可吸收固定系统材料在儿童后颅窝开颅骨瓣复位固定中有独特优势，但远期作用尚待进一步的观察。

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