延迟性空回肠破裂的临床特点与治疗
发表时间：2014-10-20 浏览次数：1059次
延迟性小肠破裂是指损伤24h后发生的破裂[1]，临床上少见，易延误诊治，增加并发症和死亡率，是一个值得重视的问题。我院外科于1985年以来，共收治延迟性空回肠破裂12例，其临床特点及预后与一般空回肠破裂殊异。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组男11例，女1例，年龄7～77岁。伤后距入院时间2h～5d，12例均为腹部闭合性损伤(BAT)。受伤原因为交通事故4例，重物撞击、挤压伤4例，马蹄伤2例，跌伤2例。4例伤后2～4h入院，经观察24h～4d出现腹膜炎体征;2例伤后3h就医仅有轻微腹痛，2d后腹痛加剧，复诊时有腹膜炎收住院;6例伤后26h～5d来就医，伤后曾有腹痛，缓解24h～5d，腹痛加重始来就医，入院时有腹膜炎体征。12例均作过腹部X线检查，首次结果阳性5例，复查X线阳性4例，经1～3次腹部X线检查结果阳性3例。12例均作过诊断性腹腔穿刺(DPP)，首次穿刺结果阳性7例，第2次穿刺阳性3例，第3次穿刺阳性1例，第4次穿刺阳性1例。12例入院或经观察后血WBC12～24×109/L，N0.82～0.96。
1.2 损伤情况及治疗：空肠破裂4例，裂口长0.5～75px，回肠破裂8例，裂口长0.6～62.5px(2例伴回肠远端坏死长10～375px)。腹外合并伤2例，其中1例T12压缩性骨折，1例肋骨骨折。本组12例均手术治疗，入院后手术8例，经观察24h～4d手术4例。肠破裂修补术7例，肠段部分切除一期吻合术5例。术毕彻底清洗腹腔至清亮为止，12例均放置乳胶管引流(4例+烟卷引流)。
2 结果
治疗结果：本组治愈11例，占91.67%，死亡1例，占8.33%(术后7d发生肠瘘致慢性肾功能衰竭死亡)。术后并发5例，占41.67%，其中术后近期粘连性肠梗阻2例(非手术治愈)，肠瘘1例，切口感染2例。
3 讨论
3.1 延迟性空回肠破裂的类型及原因：①肠管延迟坏死继发破裂：此类型3例，占25%，肠管损伤早期，仅有肠壁浆肌层挫裂伤，由于局部组织挫伤严重，肠壁组织延迟坏死继发破裂，本组其中1例最长时间于伤后5d入院;②肠系膜撕脱：此类型4例，占33.33%，肠系膜撕脱后致肠壁缺血延迟坏死继发破裂;③肠管黏膜层破例：此类型2例，占16.67%，破例的肠黏膜因肠内容物污染引起继发感染，穿破已挫伤的浆肌层而延迟破裂;④破裂口与周围肠壁紧密粘连：此类型3例，占25%，起初破口小，同时伴裂口边缘肠壁浆膜下出血，随之形成肠壁内血肿，常与周围肠管及大网膜紧密粘连，当原裂口感染，血肿处肠壁坏死哆开，继而出现典型的腹膜炎体征，本组其中1例伤后4h入院，经观察4d才出现腹膜炎体征。
3.2 临床特点：延迟性空回肠破裂早期诊断颇为困难，因此，对早期无腹膜炎体征的腹部闭合性损伤患者，应高度警惕延迟性空回肠破裂。根据本组12例延迟性空回肠破裂的资料表明，具有以下临床特点：①伤后具有腹痛→缓解→突然加剧的腹痛，缓解期持续24h以上;②伤后早期无腹膜炎，突然出现腹痛伴有腹膜炎体征;③腹部X线检查提示膈下游离气体，本组阳性率达75%;④DPP结果阳性，宜反复多点进行，本组其中1例因破口与肠管粘连，致使入院后观察4d作第4次穿刺结果阳性而确立诊断[2];⑤入院或观察中血象显示白细胞总数及中性粒细胞升高。根据以上临床特点应高度警惕延迟性空回肠破裂，具备上述2～3条特点即可作为诊断依据，并作为手术指征。
3.3 治疗：一般而言，延迟性空回肠破裂一旦确立诊断，应毫不犹豫地选择及时手术，术中应注意肠壁挫伤程度，尤其是位于肠系膜缘的肠壁血肿应仔细检查，挤压有无气体及肠液溢出，以防漏诊断，造成严重后果。本组7例破口小，血运佳者修整破口边缘行修补术，另5例有以下情况之一者则采用部分肠段切除一期吻合[3]：①严重挫伤及缺血坏死肠段;②肠壁裂孔大无法作横形缝合;③肠系膜缘或肠壁内大血肿;④肠系膜撕脱以致影响血供者。手术结束要彻底清洗腹腔，放置通畅有效的引流。术后常规放置胃肠减压3～5d，加强抗感染治疗，维持水电解质平衡及支持治疗。
3.4 死亡原因分析：本组死亡1例，占8.33%，为重物撞击伤后4h入院，入院时无腹膜炎体征，腹部X线检查及DPP结果均阳性，第4d出现休克及腹膜炎体征，经第4次DPP结果阳性才手术发现空肠破裂，裂口与周围肠壁粘连，作部分肠段切除一期吻合，术后7天发生肠瘘致慢性衰竭死亡。分析死亡原因在诊治过程中存在着以下几方面的失误[4]：①片面依赖辅助检查阳性结果;②在观察中对腹部检查重视不够;③处理欠妥，众所周知，小肠破裂多数主张一期修补或部分肠段切除一期吻合，但是，在腹腔污染极为严重，肠壁严重水肿的情况下作肠造瘘，二期吻合仍然是一种明智的选择;④发生肠瘘后引流不充分，支持治疗不得力。 综上所述，由于延迟性空回肠破裂临床上少见，腹部受伤后腹痛时隐时现，往往给诊断带来困难，若警惕性不高，极易延误诊治，只有掌握临床特点，高度重视，才能及时作出正确诊断与治疗，从而提高疗效，减少并发症及降低死亡率。
4 参考文献
[1] 汪琳健.迟发性小肠破裂四例诊治体会[J].腹部外科，2003，16(4)：247.
[2] 李 礼，陈绍礼.腹部闭合性损伤肠破裂的早期诊治[J].综合临床医学，1997，13(2)：151.
[3] 陈绍礼，李 礼.腹部闭合性损伤的诊断与治疗方法选择[J].中国医刊，2001，36(7)：28.
[4] 陈绍礼，李 礼.腹部闭合性损伤空回肠破裂38例诊治分析[J].中级医刊，1997，32(5)：36.
[收稿日期：2014-02-24 编校：陈伟/郑英善]
