MRI在早期乳腺癌腋窝淋巴结转移中的诊断价值

乳腺癌已经成为我国妇女常见的恶性肿瘤之一，发病率占全身恶性肿瘤的7%一10%有研究表明，乳腺癌患者腋窝淋巴结转移阴性与阳性者之间总生存率和无复发生存率存在显著差异，阳性淋巴结概率是影响腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者总生存率的独立预后指标.因此，治疗前准确评估乳腺癌患者的腋窝淋巴结转移状况，可为患者制定准确的临床治疗方案，也对判断顶后有重要意义笔者回阶分析了2012年1月-2012年12月在广东省妇幼保健院乳腺外科的136例术前行乳腺MR1检查的临床分期为I一lllA期的乳腺癌患者资料一，分析乳腺MRI对早期乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断价值，为乳腺癌的临床治疗提供依据。

1临床资料

1.1一般资料本组乳腺癌患者共有136例，其中T,叽M43例、T,N,Mo 31例、I'-N},M}18例、T}N,M}37例、T3 No Mo 2例、T3 N,Mo 5例年龄21}77岁，中位年龄44岁所有患者术前均接受乳腺MRI检查，19例患者接受乳腺癌保乳术(乳房区段切除十患侧腋窝前哨淋巴结活检，如前i哨淋巴结阳队则行患侧腋窝淋巴结清扫)，117例患者接受乳房全切术十患侧腋窝前哨淋巴结活检(如前哨淋巴结阳性则行患侧腋窝淋巴结清扫)。进人本研究的患者均具备完整的临床资料，包括年龄、病理诊断、肿瘤分期、雌激素受体(Fstro;en rec;el>tor,ER)、孕激素受体(I'roges-terone receptox，PR),HER2,Ki-67等。

1.2检查方法

1.2.1乳腺MRI检查乳腺MRI采用美国奥罗瑞(Aurora)公司的1.ST乳腺专用MPL1患者俯卧于乳腺表面线圈上，双侧乳房目然下垂于并固定J几双穴内先行双侧乳腺平扫，再行打一散加权成像及动态增强成像扫描范围自双腋窝上缘至双乳腺下缘，包括双侧乳腺组织、腋窝及整个胸邪扫描参数:TIi 29 tnsec,TF 5 Inset，层厚1.1 mtn距阵360 x 360 x 128,FOB 360 nnn扫描序列:'1,1 V 1,1'2 V'I脂肪抑制，Spinal Axial平扫，Spinal:Axial增强及Aurora-C AD重建，增强造影剂为针喷酸葡胺(Gd-DTPA)20 mL,加人20 mLO.9%氯化钠溶液静脉注射，滴速为2 ml,/s,0.2 mol/kg 

1.2.2超声检查使用德国西门子(Siemens)300型彩色多普勒超声诊断仪，线阵变频探头，频率为5.0-12.0 MHz。检查时患者取仰卧位，双臂卜举，充分暴露双侧乳房及腋窝，超声测量腋窝淋巴结，观察淋巴结形态、边界、纵横径、淋巴门结构、淋巴结皮质厚度、皮髓质是否分界清晰、血流分布和阻力指数等指标1.3统计学分析采用Sl'SS 16.0进行统计分析。计数资料采用例数表示，把病理结果作为金标准，计算乳腺MRI与乳腺彩超诊断腋窝淋巴结转移的敏感性、特异性、准确性

2结果

2.1乳腺MRI与乳腺超声评估腋窝淋巴结转移乳腺MRT对术前判断有无腋窝淋巴结转移的敏感性、特异性及准确性分别为83.3%(X5/66),88.60Io(62/70)和86.3%(117/136)，彩超诊断的敏感性、特异性及准确性分另lJ为73.1%(46/63),76.7%(56/73)和75.0%(102/136。乳腺MRI对术前判断有无腋窝淋巴结转移的敏感性、特异性及准确性均比乳腺彩超高(表1)。

2.2临床因素对乳腺MRI评估腋窝淋巴结转移敏感性、特异性及准确性的影响对年龄、组织学分级、肿瘤大小、ER和PR状态、Ki-67是否影响MRI评估腋窝淋巴结转移的敏感性、特异性及准确性进行分析，发现乳腺专用MRI在评价年龄,50岁患者的腋窝淋巴结敏感性、特异性及准确性低于<50岁的患者(表2)0 

2.3乳腺癌分子亚型对乳腺MRI评估腋窝淋巴结敏感性、特异性及准确性的影响根据ER,PR,HER2,Ki-67不同的表达状态，将乳腺癌分为4种不同的分子亚型:Luminal A型(ER和/或PR阳性，HER2阴性且Ki-67低表达)、Luminal B型(ER和/或PR阳性，HER2阳性或HER2阴性而Ki-67高表达)、三阴型(ER,PR和HER2均为阴性)和HER2过表达(ER和PR}J}}吐，HER2阳性)。对分子亚型是否影响MRI评估腋窝淋巴结转移的敏感性、特异性及准确性进行分析，MRl评估不同分子亚型乳腺癌的腋窝淋巴结转移的敏感性、特异性及准确性区别不大(表3)

3讨论

腋窝淋巴结状态是乳腺癌分期的重要判断指标，关系到患者的顶后判断及其辅助治疗决策。腋窝淋巴结清扫的主要日的是控制病灶局部、判断分期及评估患者预后并指导其治疗，但也可致患者术后出现仁肢水肿、活动障碍及感觉异常等并发症，而早期乳腺癌行前哨淋巴结活检可避免行腋窝淋巴结清扫3-610基于大量循证医学证据，欧美乳腺癌诊疗指南已将前哨淋巴结活检列为早期乳腺癌腋窝淋巴结分期的标准方法。但前哨淋巴结活检存在假阴性，因此术前准确评估乳腺癌腋窝淋巴结状况可为降低前哨淋巴结活检假阴性提供科学依据。淋巴结的形态及功能特征经常作为判断其是否转移的常用标准{。国内外文献以淋巴结短径大于10 mm作为淋巴结肿大并转移的I=}J值，但也有报道认为腋窝淋巴结短径大于5 mm为闽值。

目前有锢靶、超声、CT,MRl以及PET-CT等影像学方法来评价乳腺癌腋窝淋巴结转移状况。铂靶可鉴别良恶性淋巴结，但由于它拍摄时不能完全包含整个腋窝，囚此铝靶不能够完全正确评估腋窝淋巴结转移的状态。CT可全面显示腋窝淋巴结，其诊断淋巴结转移的主要依据淋巴结的短径大于10 mm，但直径小于10 mm淋巴结也不能排除转移的.IJ^能9。PET-CT将PET与CT有机结合在一起，由PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息，而CT提供病灶的精确解剖定位，具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点，但PET空间分辨率有限，并且PET-CT费用昂贵，大部分患者不能负担其检查费用，限制了PET-CT在临床上的广泛应用。乳腺彩超相对经济、操作方便并且无放射性，患者易于接受。转移性淋巴结内部正常结构被破坏，超声影像学上表现为圆形或不规则形，短径增大明显，淋巴结门结构破坏，皮髓质分界不清，部分淋巴结血流丰富。文献报道，高频彩色多普勒超声在乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断的敏感度、特异度和准确性分别高达75.3%,87.7%和79.1%，而木研究超声诊断腋窝淋巴结转移诊断的敏感度、特异度和准确性分别为73.1%,76.7%和75.0%，基本一致。M RI软组织分辨力高，越来越多的被应用于淋巴结良恶性的诊断。陈蓉等报道，对有癌组织转移者，MRI增强对腋窝淋巴结的检出率为100 0Io，常见表现为径线较大、形态多为呈分叶状或融合状等，MRI增强可以清楚地观察腋窝及内乳淋巴结。MRI检测61例乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断结果轴向T1加权MRI成像的敏感度、特异度和准确度分别为880Io,82%和85%,DW成像则分别为84%,77%和80%}。

而本研究乳腺专用MRT的硬件和软件设计专为乳腺MRT显像和介人操作进行了优化，在床身设计、采集成像扫描、磁体线圈、整合型CAD、独特的病理活检系统等方面，有别于传统的全身MRI及改装的乳腺MRT二本研究所用的美国奥罗瑞(Aurora)公司的1.ST乳腺专用MRI特有的发射和接受射频线圈整合于检查床中，保证了整个成像范围内射频信号的一致性，更加均匀的信号使得在全身影像系统中常见的热点和冷点的体积明显减小，可得到更均匀的脂肪抑制和更少的伪影。其特殊的射频线圈一次扫描可完全包括双侧乳腺、胸壁和腋窝，且无对比度及分辨率的损失。其对术前判断有无腋窝淋巴结转移的敏感性、特异性及准确性分别为83.3%,88.6%和86.3%，明显优于乳腺彩超。同时对年龄、组织学分级、肿瘤大小、ER和PR状态、Ki-67、分子亚型等相关因素进行分析，发现乳腺专用MRI在评价年龄)50岁患者的腋窝淋巴结敏感性、特异性及准确性较低。文献表明，可能年龄50岁患者并非乳腺MRI检查特别受益人群。

综上所述，乳腺MRI在评估早期乳腺癌腋窝淋巴结转移状态方面方面具有重要价值，但对于年龄50岁患者，乳腺MRI的优势不明显。本研究仍有一定的局限性，如样本量少、缺乏良性病变对照等。使用MRI在评估早期乳腺癌腋窝淋巴结转移状态，判断病情、制定手术方案和术后辅助治疗方案等方面是极为重要的参照指标，尤其行前哨淋巴结活检的患者。因此，我们相信乳腺专用MRI会在乳腺癌术前分期的临床应用中起到积极作用。

参考文献

[1]Chagpar AB,Camp RL,Rimm DL. Lymph node ratio should be considered for incorporation into staging for breast cancer[J].Annals of Surgical Oncology,2011,(11):3143-3148.

[2]Hernandez-Aya LF,Chavez-Macgregor M,Lei X. Nodal status and clinical outcomes in a large cohort of patients with triplenegative breast cancer[J].Journal of Clinical Oncology,2011,(19):2628-2634.

[3]贺青卿,姜军. 淋巴闪烁显像与乳腺癌前哨淋巴结活检[J].国际外科学杂志,2007,(01):46-50.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2007.01.015.

[4]祝清华,孙思敬,路忠志. 乳腺癌前哨淋巴结活检中几个问题的探讨[J].国际外科学杂志,2011,(03):189-192.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2011.03.015.

[5]岳军忠,王磊,徐膏. 临床T1、T2No M0乳腺癌腋窝淋巴结转移状况研究的意义[J].国际外科学杂志,2009,(01):13-15.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2009.01.006.

[6]王春建,王永胜. 乳腺癌前哨淋巴结术中诊断研究进展[J].国际外科学杂志,2009,(01):1-3.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2009.01.001.

[7]Okuyama N,Murakuni H,Ogata H. The use of Doppler ultrasound in evaluation of breast cancermetastasis to axillarylymph nodes[J].Oncology Reports,2004,(02):389-393.

[8]Feu J,Tresserra F,Fábregas R. Metastatic breast carcinomain axillary lymph nodes:in vitro US detection[J].Radiology,1997,(03):831-835.

[9]Prasad SN,Houserkova D. A comparison of mammography and ultrasonography in the evaluate of breast masses[J].Biomedical Papers of the Medical Faculty of the University Palacky,Olomouc,Czechoslovakia,2007,(02):315-322.

[10]刘伟,李越,赵颖. 乳腺癌腋窝淋巴结B超检查特异性回顾性分析[J].中国实用外科杂志,2011,(01):96-99.