慢性乙型病毒性肝炎并胸腔积液误诊为结核性胸膜炎

　　乙型病毒性肝炎(乙肝)是我国的常见病、多发病,但乙肝并发胸腔积液少见,主要见于急性乙肝患者,丽慢性乙肝合并胸腔积液临床更少见。现报告1例慢性乙肝合并胸腔积液的病例,以提高对该病的认识与警惕`眭。　　1病例资料　　女,32岁。因胸痛、气促1月余入院。患者1月余前体检发现肝酶升高,在外院经肝脏穿刺活检病理检查报告为中度慢性肝炎(G3S3),临床诊断活动期慢性乙肝,子恩替卡韦抗病毒治疗。治疗期问出现胸痛、气促,胸痛呈持续性胀痛,伴腹胀,无发热、皮肤黏膜黄染及下肢水肿,胸腔B超检查示右侧胸腔积液。诊断为结核性胸膜炎,停用抗病毒药物,应用HREZ方案抗结核治疗,并行胸腔闭式引流术,每日引流量约15CKll△ll,抗结核治疗17d,病情无好转,转人我院。既往有乙肝病毒(HBⅤ)感染史5年,无结核病家族史和结核病患者密切接触史,本次发病后体重增加约5盹。查体:生命体征正常,未见肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大。　　右侧腋后线第8肋间有一橡胶引流管,右下肺呼吸音减弱,双肺未闻及干湿哕音。心脏查体无阳性体征,腹稍饱满,移动性浊音(-),双下肢无水肿。查血、尿、便常规及血电解质、结核抗体、凝血功能均无异常,血清胆红素、转氨酶正常,白蛋白~sO1ng/L;尿素12.ωmmo1/L,尿酸甾5um。l/I',内生肌酐清除率581111/min;甲胎蛋白(AFP)106⒛ug/I,,癌胚抗原(CEA)125ug/L,癌抗原(CA)12514750U/ml;月干炎病毒血清标志物:HBsAg、HBeAb、H朊Ab均(+),HBⅤ-DNA1.9×1σU/ml;血清抗sm抗体(±),nRNP/Sm(±),抗核抗体(ANA)、抗扎-DNA抗体(-);血清免疫球蛋白:IgA0.3ng/L,IgG35ng/L,IgM0·4ng/L。　　结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验(-)。胸腔积液检查:渗出液或中问型,涂片及培养未见致病菌,未见癌细胞;胸腔积液HBⅤ标志物:HBsAg、HBeAb、HBcAb均(+),HBⅤ-DNA1.l×103U/ml。B超检查示:胸腔积液,左侧19mm,右侧81mn1。胸腔镜检查示:少量淡黄色胸腔积液,余无异常。肝脏彩超、心脏彩超、盆腔彩超、上腹部CT等检查均未见异常。经抗感染、护肝、胸腔引流等治疗后胸腔积液无明显减少,考虑慢性乙肝合并胸腔积液,入院后第6天予恩替卡韦(0.5g每日1次)抗病毒治疔。1周后经患者知情同意,在抗病毒治疗同时予冂服醋酸泼尼松~aOmg每日1次,并联合利尿剂治疗。糖皮质激素应用2周后复查示右侧胸腔积液逐渐减少,左侧胸腔未见积液,胸腔积液检查HBⅤ-DNA<500U/ml,1llL清HBⅤ-DNA510U/ml,I肾功能恢复IE常,ANA抗原谱nRN″sm(+),予拔出胸腔引流管。泼尼松渐减量,每周减量5mg至停用,出院。　　随访1年病情无复发,复查血常规、肝功能、肾功能、胸部Ⅹ线片、腹部B超均未见异常。最终诊断:慢性乙肝合并胸腔积液。　　2讨论　　2.1发病情况乙肝合并胸腔积液是指HBⅤ感染人体后通过免疫反应形成免疫复合物沉积于胸膜毛细血管或HBⅤ直接侵袭胸膜引起的胸腔积液。国内外文献报道其发病年龄从犭岁到弱岁不等,病程不限。但其确切发病率尚不清楚,自1971年Gr。“和∝汕吧[1∶首次报道后,目前仅有10余例报道|21,且均为急性乙肝合并胸腔积液。我院10年内仅遇此1例。　　2.2发病机制乙肝合并胸腔积液的发病机制尚未完全清楚,目前认为有以下几种机制:①体液免疫所致的免疫损伤:乙肝患者体内形成抗原抗体复合物并沉积于胸膜血管,导致血管壁通透性增加,血浆渗出,形成胸腔积液。　　龙兴华[3]应用免疫荧光检查见患者胸膜血管内膜和血管间质有H“Ag、IgG等沉着,但Lee等[6]取该类患者的胸膜组织进行免疫组化分析示坨M浼G、HB跛g、HBcAg均(—),则不支持这一理论。②病毒直接感染胸膜细胞:目前研究证明HBⅤ具有泛嗜性,在体内不仅在肝脏细胞内复制,还可以侵犯肝外器官.　　黄月华和杨华礼[9]早在1995年报道1例,其胸腔积液中H队Ag、HBⅤDNA均(+)。本例血清及胸腔积液中HBsAg、HBⅤDNA均(+),提示HBⅤ可侵犯胸膜细胞。③自身免疫所致损伤:HBⅤ感染胸膜细胞后,可能会引起细胞表面自身抗原的改变,暴露细胞膜抗原,从而诱导机体产生自身抗体,通过NK细胞介寻引起自身免疫损伤,使胸膜渗出增加。　　2.3临床特点本病的临床表现缺乏特异性,主要表现为慢性乙肝基础上出现胸闷、胸痛、气促、乏力症状及胸腔积液的体征["〗。患者一般肝功能轻微异常,本例血清白蛋白较低,主要考虑为外院持续引流大量胸腔积液引起,入院后予输注白蛋白逐渐恢复正常。血清HBsAg(+),HBⅤDNA(+);血清免疫复合物一般在发病两周内检测容易得到阳性结果[:],ANA抗原谱nRNP/Sm(±)。胸腔积液多为渗出液或中问型,一般找不到致病菌,培养亦无致病菌生长,结核杆菌-DNA(-),但胸腔积液的HBsAg、HBⅤDNA、抗原抗体免疫复合物均(+)[9。.B超检查提示伴或不伴腹腔积液,肝脏可有炎症样改变,无肝硬化及占位性病变,本例无腹腔积液。肝组织病理活检可有慢性肝炎,但无肝硬化。胸膜免疫荧光检查叫见胸膜血管内膜和血管间质有HBsAg、IgG等沉着。胸腔镜能直接观察胸睦脏器及组织,并可在直视下取活检⒕]。　　文献报道约156%慢性乙肝患者ANA抗原谱也可表现为阳性Ⅱ∶,这可以解释本例ANA抗原谱nRN″sm(+),且本例短期糖皮质激素治疗有效,停用糖皮质激素后病情无复发,故可排除免疫疾病相关性胸腔积液,应考虑慢性乙肝合并胸腔积液。　　2.4误诊原因及预防乙肝合并胸腔积液主要表现为胸腔积液相关症状,而无明显的消化道症状。从胸腔积液病囚容易考虑为结核性胸膜炎、肝硬化、恶性肿瘤、结缔组织病等。由于此种现象临床少见,大多数医生对此缺乏认识,故导致误诊误治。本例在外院明确了慢性乙肝诊断,根据肝穿活检结果已经排除肝硬化引起的肝性胸腔积液,也无恶性疾病的报警症状,自身免疫疾病相关抗原谱未见明显异常,故容易考虑结核性胸膜炎而予试验性抗结核治疗。此外,忽视胸腔积液HBⅤ标志物检查也是导致误诊的原因,虽然在外院多次进行胸腔积液生化检查,由于临床医生未考虑到乙肝肝外表现可能,而忽视相关检查。　　2.5纠正误诊启示在慢性乙肝基础上出现无法用肝脏病变解释的胸腔积液,排除引起胸腔积液的其他病因如类肺炎性胸腔积液、结核性胸腔积液、恶性胸腔积液、肝性胸腔积液、营养不良性胸腔积液等,应考虑慢性乙肝合并胸腔积液,切勿草率行抗结核治疗,而误用损肝药物,致使病情加重。应及时查胸腔积液HBⅤ标志物,如HBsAg、HBⅤ~DNA均(+),诊断可成立,如糖皮质激素治疗有效进一步支持诊断。　　2.6治疗要点①对症治疗:休息、吸氧、营养、纠正水电解质失衡等,胸腔积液较大景时应酌情使用利尿剂和排放胸腔积液,对白蛋白较低的患者应输注白蛋白。禁酒,忌用损肝药物。②抗病毒联合糖皮质激素治疗:HBⅤ急忤感染期或慢性乙肝活动期,肝功能较好,HBsAg(+)者HBⅤ-DNA≥105copies/ml,或HBsAg(—)者HBⅤDNA≥104∞∮es/ml,丙氨酸转氨酶正常或升高,均应抗病毒治疗。　　本例前期单用抗病毒治疗效果并不理想,加用糖皮质激素抗炎治疗后病情明显好转。因此只要诊断治疗及时,预后一般较好,有文献报道乙肝合并胸腔积液可能复发、本例经及时治疗后,症状完全消失,随访1午尚未复发。　　[参考文献]　　Gross P A,Gerding D N. Pleural effusion associated with viral hepatitis[J].Gastroenterology,1971,(05):898-902.　　Merrill W D,Farris J R,Rounds O. Hepatitis antigen in pleural fluid[J].Annals of Internal Medicine,1977,(01):120.　　龙兴华. 乙肝病毒免疫复合物致肝性胸水1例[J].黔南民族医专学报,2001,(03):134.doi:10.3969/j.issn.1008-4983.2001.03.044.　　Katsanos K H,Kitsanou M,Manatou K. Spontaneous HBsAg clearance in a patient with acute hepatitis B and pleural exudates[J].Annals of Gastroenterology,2007,(02):147-148.　　吴炜戎,周毅. 乙型肝炎肝外表现二例误诊[J].临床误诊误治,2006,(08):50-51.doi:10.3969/j.issn.1002-3429.2006.08.037.　　Lee H S,Yang P M,Liu B F. Pleural effusion coinciding with acute exacerbations in a patient with chronic hepatitis B[J].Gastroenterology,1989,(06):1604-1606.　　周干,韩玉芳. 乙型肝炎病毒致病毒性胸腔积液1例[J].海南医学院学报,1997,(01):23.　　Han S H. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis B[J].Clinics in Liver Disease,2004,(02):403-418.　　黄月华,杨华礼. HBV致右侧胸腔积液1例报告[J].中西医结合肝病杂志,1995,(01):46.　　Cacoub P,Saadoun D,Bourliere M. Hepatitis B virus genotypes and extrahepatic manifestations[J].Journal of Hepatology,2005,(05):764-770.