发热血小板减少综合征误诊一例并文献复习

　　⒛09—2010年我国河南、湖北、山东、安徽等省相继发现一些以发热伴血小板减少为主要表现的感染性疾病病例。中国疾病预防控制中心于⒛11年3月在上述地区病例标本、蜱标本中发现了属于布尼亚病毒科白蛉病毒属的一种新病毒,该病毒被命名为发热伴血小板减少综合征病毒(sevele%rrwhhthH,lllbo叩tope血asyndromel,llya讧rus,叩TSⅤ),由该病毒引起的疾病暂被定义为发热伴血小板减少综合征(s钾ere允¨r诵山tlllclmbocy1ope血asyndrome,SFTS)[1]。sFTS临廊↓友现多样,缺乏特异性,易误漏诊并延误治疗,其主要危险并发症是进展为多器官功能衰竭。现分析报轩我科⒛ll年8月收治的1例SFTS误诊病例,并复习相关文献,以提高对本病的认识及诊断能力。　　1病例资料　　男,⒓岁,河北人,农民。因腹痛、腹泻6d,发热4d,尿少、巩膜黄染1d入院。患者6d前尢明显诱囚出现阵发性下腹绞痛,腹泻,黄色稀便6~7d,在村卫H1所就诊初步诊断为急性肠炎,给予相应治疗(具体不详)后腹泻缓解,但仍有腹痛,4d前出现发热,体温最高硐℃,伴畏寒、乏力、肌肉酸痛、食欲不振,偶有寒战,有尿痛、尿急、内眼血尿,无咽痛、流涕、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、恶心、呕吐,转县医院进一步治疗。杳血白细胞2.汐×109/L,中性粒细胞0s~s,淋巴细胞0。∞,红细胞5⒛×10勹L,血红蛋白1狃0酽I。,血小板伯×109/L;尿红细胞~3O~⒑/50高倍视野(HPF),白细胞⒛~3yHPF。考虑泌尿系感染,予左氧氟沙星等药物治疗,体温下降c1d前腹痛加重,巩膜黄染,尿量⒛01111/d,查血压78/50mmHg,肌酐刀8um。l/L,尿素13.4mmol/L,为求进一步诊治人我院。既往体健,否认蜱虫叮咬史。查体:体温%.9℃,脉搏120/血n,呼吸25/min，血压85/52mmHg。精神姜靡，皮肤湿冷，浅表淋巴结未触及增大，巩膜轻度黄染，全身皮肤无黄染及出血点。双肺呼吸音清，米闻及干湿性哆音.心率120/min，律齐，各瓣膜听诊[X_未闻及杂音。腹略膨胀，腹软，全腹压痛、以右下腹明显，无反跳痛，肝脾末触及，肠鸣音弱。双卜肢无水肿查血白细胞5.55x可/I，中性粒细胞0.91,淋巴细胞0.02，血小板48x10'/1.，红细胞5.48x10'-/L,血红蛋白154.0g/I，降钙素原7.62},g/L,}]介素65000ng/L,C反应蛋白128m}/I.尿液呈黄色，红细胞35--40/HF}F，白细胞10一15/HPF,蛋白750m到I。总胆红素126.};N.mol/I，白_接胆红素71.2Nmol/L，丙氨酸转氨酶272.6U/1，天冬氨酸转氨酶328.8L/L，血清白蛋自28.7g/I」，尿素15.4mmol/I，肌配290.3}.mol/L，乳酸脱氢酶423.3U/l，电解质}}一常，脑利钠肤前体14036},a/I，)机酸激酶143L/L,肌酸激酶同工酶3.1U/I，凝血功能检查基本正常，而_浆n一二聚体112m到}」血气分析:pH7.354,氧分压99.3muiHg，二氧化碳分压21.5mmlIg,剩余碱一11.2mmol/L}FB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒标志物及肥达反应、流行性出血热抗体、白身抗体检测结果均为阴性。胸腹部C'I’检查示:双下肺感染，双侧胸腔少量积液;升结肠起始部扩张，壁增厚中心静脉压14cmHz0。初步诊断:发热待杏，感染性体克，肺部感染，多脏器功能不全。在充分补液后子多巴胺升压，美罗培南、莫西沙星、利奈哇胺等抗感染及对症支持治疗，患者病情渐加重，心率加快、呼吸窘迫、尿最减少。查体:体温正常，心率160一180/min，呼吸30-40/min，血压65一90/42一60mmHg，中心静脉压12.5mmHg。肺部17及少最湿呷音。查血白细胞3.39x109/T，中性粒细胞0.92,淋巴细胞0.03，血小板26xlOv/F，红细胞5.68x10'-%I.，血红蛋自168.0g/卜脑利钠肤前沐19233n}}F，肌酸激酶4420.6U/L，肌酸激酶同工酶28.95L/L余生化指标基本同前血气分析:pH7.254,氧分压69.1mmH}，一氧化碳分压22.6mm比，剩余碱一25.3mmol/1高度怀疑}F'T}},感染，采集血标本送军事医学科学院检测新型布尼亚病毒，但患者病情迅速恶化，于人院30h死f一_死广后4h军事医学科学院报告:血新型布尼亚病毒实时荧光核酸检侧阳性确诊为S1vT追溯流行病学病史，获知患者发病前2周曾回河南老家探亲，并在当地野外山间活动。2讨论2.1疾病概述SI'TS}属于布尼亚病毒科的自蛤病毒属，在我国:}FTS主要分布在河南、河北、湖北、山东、安徽、辽宁及江苏等省的山区和丘陵地带农村，呈高度散发，流行期一般在3一11月份，高峰期在5一7月份一资料显示年龄13一83岁者均有发病，中老年人易感，50岁以上患者占50%以l}.女性多于男性23二sF'hsi,传播途径尚不确定部分病例发病前有明确蟀叮咬史，右研究发现直接接触>FT急性期患者及尸体血液和血汁分泌物可导致感染.sI}'Ts的发病机制尚不明确，}F'1:W'具有泛嗜性，对血液系统、心]81L,肝、’肾、肺及消化道都有侵犯，严重者可导致多脏器功能t竭死亡文献报道}F"CSV病死率为12%。2.2临床表现5FT5潜伏期目前尚不卜分明确，可能为1一2周，但有研究报道浙江省自’例4FI'`确诊病例潜伏期长达30〔户hF'f'S常急性起病，主要临床衷现为发热，体温多在380C以上，严重者可达40℃以上，多有乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等尸l一伴头痛、肌肉酸痛等，少数病例可出现意识障碍、皮肤淤斑、消化道出血、肺出血等;查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结增大于卜压痛、上腹部压痛及相对缓脉}FT病情较重者可出现意识障碍、皮肤淤斑、内脏出血，可因休克、弥漫肚血管内凝血(DIC)、多脏器功能衰竭等原因而死亡二文献报道SF'T5患者神经、精神症状出现越早、越重，预后越差5，7Shots常规实验室检杏表现为外周血自细胞降低或正常，多为((l.0一3.0)x10`'/L,重者可低于I.0xl0y/L，中生粒细胞比例及淋巴细胞多L匕常;血小板降低多为(30}60)x10}/L,重者可低于30xl0y/L，一般不发生贫血或有轻度贫血;>SOrI}以}一患者出现蛋日尿，部分患者出现尿潜血或血尿;丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等升高、可有低钠血症，少数可出现尿素、肌V}7,胆红素升高。有资料一显示Sh,T患者肌酸激酶升高较肌酸激酶同工晦显著凝血功能凝血酶原时问、活化部分f血活酶时问、凝血酶时间基本}巨常或轻度延长5_龙志}}a等s报道l}例})''}1'骨髓细胞学检查示I}}髓增生活跃，粒系占62%--7}'0}0，均伴Ip核细胞成熟障碍、1I}'Ts特异性实验室检查:①核酸检测:采t}l反转录一聚合酶链式反应和实时F'CR为一法对患者血清进行SF'J'”核酸检测②血清Sh'TSVi};G抗体:SFTS}I};G阳转或恢复期滴度较急性期4倍以脸增高者，可确认为新近感染}F'f'W'IrM检杏力一法目前尚在研究中一③血清中分离SFTS},`:可利用早期5F'1'5患者急性期血清标本，接种V'ero,}-eroF6等细胞或其他敏感细胞进行了以专，采用酶联免疫吸附(FI,1S:1)试验、免疫荧光或实时PCR病毒核酸检测等方法，根据}1清中分离的病毒即.可确诊。有学者认为实时荧光核酸检测从血清中分离S卜’T5V可作为早期诊断5F"1'S的可靠方法”。2.3误诊原因分析①临床少见:因SF'I's发病率较低.音吓分接诊医生对其缺乏认识，。丁能需行大量检查或待患者临床症状都表现出来后方考虑到本病，目_部分临床医生多满足于常见病、多发病的诊断而易忽视少见病l:p病史采集不全面;SFTS具有一定区域性及季节性”，接诊医‘性对本病流行病学和疫区不了解对相关病史询问不够详细，易导致误诊本例在外院就诊及我院就诊初期，接诊医师均未询问相关流行病学病史.}L到患者确诊后才追溯到患者的}F}},}`;流行区域旅游史，对此临床医师应汲取教训、③临床表现小典型:}F'I临床表现多样化，发热伴血小板减少并不是本病特异性表现，该病其他临床表现如食欲缺乏、恶心、呕川_、腹泻、腹痛、肌肉酸痛及淋巴结增大等也不具有特异性，尤其是发病初期SF'I'S临床症状未能全部表现出来误诊率较高胡建利等2报道，T5发病初期5}}}c病例误诊为普通发热，30}Yc误诊为胃肠道疾病，13%误诊为呼吸迈疾病二发热伴较重消化道症状为}I}'TS`;感染的特征之一，也是其易误诊的原囚之一13另外，当SF'TS患者出现肾损害、出血日J易误诊为流行性出血热l斗l气本例以急性腹痛、腹泻为首发症状，无特异性，外院误诊为急陀肠炎或急腹症④对检查结果缺乏综合分析:SFTS常规检查缺乏特异性，实验室检查常出现多项异常卜匕于接诊医生对本病临床表现及病情进展缺乏足够认识，未能对检查结果进行综合分析，常发现一项异常指标即轻易诊断’6，如外院医师仅凭本例尿白细胞计数增高便误诊为泌尿系感染。2.4防范误诊措施①提高对5F"I'S警惕性:熟悉5h'TS流行季竹、流行区域、易感人群_对在3一11月发病，有}训凌、林区、山地等地!_作、付活或旅游史等，或发病前2周内有蟀叮咬史同时出现发热伴血小板减少者应高度怀疑sly9,s_要掌握SFTS临床特点:对发病初阴伴发热、血小板减少、乏力、头痛、肌肉酸痛向尤其他临床农现的患者要注意认真查体，女fl有无浅表淋巴结增大及压痛，并观察病情变化，及时行血常规检查对发热、血小板减少，并伴明显食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状者要注意查体，查看有无腹部压痛、缓脉，并及时行血常规、便常规、血生化、凝血、CT、腹部B超等检查从肉了解各脏器功能当患者出现精神、神经症状可行脑C'1'及腰椎穿刺检查对发热、血小板减少伴某一系统感染，如泌尿系感染者耍及时行而_培养、肺C『L等检查以明确是否有多系统感染_当发热、血小板减少患者出现神经症状、内脏出}fn.、DI(}、休克、多器官损害时要认}'aif=行流行病学病史询问，并及时行}F}'`病凉学检查③重视实验室检查:SF'I'B血常规、尿常规、血生化等检查均会出现异常改变，这些异常改变足其引起误诊的原囚，当临床接诊白细胞降低、血小板减少患者时应及时查血产!化、凝血功能等SFTS患者可出现转氨酶、尿素、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同}_酶升高，其中肌酸激酶升一苛明显2本例胆红素、脑利钠肤前体及血浆D7}聚体明显升高并出现黄疽，此表现以往相关报道较少，故胆红素、脑利钠肤!J百体、血_浆Il-'}F}体在sFTS诊断中的作用还有待进一步研究临床r_对疑似SFTS病例可行SFT}V-特异性病原学检查122.s治疗原贝[}I新型布尼亚病毒感染多数具有自限性，‘般预后较好，龄、有基础疾病、出现精神神经症状、出血倾向明显及低钠血症等的}FTs患者预后较差一}FTa现无特效药物治疗，日前临床上以对症支持治疗为卞，对合并基础疾病的患者应加强对基础疾病的诊治，对合并细菌、真菌感染者，让尽旱选用敏感杭生素治疗体外试验;iipus，利巴韦林具有抗布尼亚病毒作用，但抗病毒治疗能否有效抑制>FTs患者体内病毒还有待进一步初l一究a日前尚尤证据证明糖皮质激素治疗SFTS的效果，故临床医生应慎)fii}}F"3'患者经治疗体温恢复T常、症状消失、临床实验室检查指标基本正常或明显改善后，.可出院。参考文献 中华人民共和国卫生部. 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