表现为长期发热的感染性心内膜炎三例误诊分析

　　感染心内膜炎是指由细菌、真菌或其他微产}一物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)自_接感染I!}J1生心瓣膜或心书壁内膜的炎症’3近年来随着抗牛索的广泛应用和病原微生物的变化，感染性心内脱炎的临床特征已发生改变有此摘例仪以长期发热为卞要班:现，缺乏其他典I}yJ症状体征.I}in床易发，}一浅漏诊我院2009年1月一2010年1月共收治以长期发热为表现的感染性心内膜炎11例.其中3例误诊.现回顾其诊治经过如卜1病例资料【例1}女，26岁。囚发热2个月人院患者2个月}jij无明显诱因出现寒战、发热.体温37.}"39.70C，伴头痛、乏力、食欲缺乏，尤其他伴随拍状于当地县医院住院治疗阴问查血自细胞11.3x10`'/L，中性粒细胞0.926,}1_}T蛋白85g/L,}7.小板235/10}/T;血培养示流感嗜血杆菌;”超检查}a:FiF内胆管结石0.4crnx0.5om;生化指标基本正常诊断为脓毒知，子业胺培南西司他汀钠(商品名泰能)抗感染及对症治疗后体温略下降，后转人当地市医院行骨髓穿刺不骨髓增生减低.骨髓培养示表皮葡萄球菌，复杳血培养阴性，予呱拉西林舒巴坦治疗，仍发热1周前突然出现一过性失语，右侧肢体运动障碍，查体示病理征}i}l,性，超声心动咚l未见异常，该院神经科会诊考虑短暂性脑缺血发作，子阿司匹林、伊达拉奉扩血管治疗后神经系统症状及体征恢复II.常，为进一步诊治人我院患者既往体健查体:体温38.50C，脉搏86/min呼吸18/min.血压120/80mmH}贫血貌，咽部无充血;双肺呼吸音清，末I}l及干湿>>音;心率86/min，律齐，未闻及病理性杂音;腹平软，尤压痛及反跳痛:双下肢尤水肿查自细胞9.38xTO`'/L，红细胞2.6x10'=/L，中性粒细胞0.848，血红蛋白79.5g/!..血小板22sxlo`'/I尿常规示:白细胞爪m}红细胞135/},I尿隐血(+)红细胞沉降率(I';Sf;)100mm/h,C反}1}}蛋白((RP)138.8mg/L,降钙索原0.6l},g/1血生化检查示:白蛋白29.1g/L,白球比值。1.2:1余项基木iE常二脑脊液常规、生化检杏均，}二常，脑脊液培养阴性_复查血培养、n'髓培养均阴性，骨髓象粒系增生结核'1'-}PO'I'.'I'ii试验阴性，自身抗体阴性脑、肺(:T检查均未见异‘常.腹部K超检查示肝内胆管结石}8crnx0.5cm,超声心动图未见异常、人院诊断:①发热待查;②感染性疾病:结核③风湿免疫性疾病?④血液疾病:淋巴瘤?⑤脑血管疾病?人院后子抗感染等对症治疗末见好转，人院2周后复查超声心动图iJ}:二尖瓣nj见赘生物，诊断为感染性心内膜炎，但复杳3次血培养均未见致病菌必}长~本例确诊后转入心外科行人_L瓣膜置换手术，于术顺利_术后随访}年，患者身体健康叮、}常!们和参加一般体},l夯功_【例2〕男,46岁一因发热3个月入览患者3个月前无明显诱因出现发热体;T4}38}39"(;、伴义宾、寒战、乏力、卜一肤肌肉及关节俪当地诊所),青一寿京治疗有效，停药后再次发热I个月前丁当池医院仕院侧疗.查fbl.常规、Ifll生化、I^.}}等未`}L.异常腰散椎}TF}}1,超声心动ICI检杏亦未见异常当地医院诊断为病毒感染，子头抱叶L厅亏、抗病毒等对症治疗后体温降至正常，停药半个月后再次发热为进一步诊治人我院既往体健_查体:体温390C,脉搏90/min呼吸16/min血压130,70mmHg。贫血貌，皮肤无黄染皮疹，浅表淋巴结无增大，咽部尤充血一双月.厅呼}贬H清，未闻及十、湿卿音;自一86/min,律齐，米闻及病理性杂音，心界不大;腹平软;少刀「肋下2cm,脾左肋下3cm均llj触及，无压痛及反跳痛，双「月支无水肿杏血自细饱8.41x10'/L中性粒细胞0.74，血小板200x10}/T，血红蛋白90g/L_LSR23mm/h降钙素原0.36},翔P61nag/L=尿常规:白细胞2一5/i苟倍视野(LfTy)红细胞15一20/HP-查血生化、自身抗体、结核二一项、肿瘤标记物等均未见异常肺部.I,及腹部吕超检查术见异常血培养示革兰阳性链球菌，尿培养小草绿色链球菌、革兰阴性杆菌明步诊I断为菌血症。子头抱关哪抗感染治疗，仍发热。I周后卜级医牛查房建议行超声·自动图检查，结果显示L动脉瓣、_尖瓣多发赞生物再次追户J病史，患者于发病前2周曾行阻牛齿拔除术综合以}一，诊断为感染性心内膜炎依据药敏试验子敏感抗生素(美罗培南、莫西沙星)抗感染及对症支持治疗体}刷灰复正常，治疗}周后复杏血培养阴性,4周后复查血常规,T}:SR,(:RT'均止常，6周后复查超击心动图示主动脉瓣二尖瓣赘生物较前缩小，病情好转出院。随访}年患者身体状况良好，出院后丰年复杏超声心动IxJ}u各心脏瓣膜赘十物缩小钙化【例3]男，36岁因发热6个月人院患者,rF个月IJ寸无明显诱囚出现发热，伴a}v`寒、寒i伐,肌肉痛、}J}x痛等一上当地医院诊断为结核)t给子3周抗结核治疗末见好转，后子杭感染治疗仍反复发热，呈间歇热体温最高390(:，查血培养及超声心动图术见异常，子相关治疗(具体小详)病情未见好转患者有主动脉瓣关闭不全病史11年，未经诊治杏体:体温39.20C，脉搏LO1/min,ll乎吸18/min,血Lt_123/64mrnilr;;一般情况可，咽部无充血;双肺呼吸音清，未闻及十、湿u音;心率70/min，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期}吹风样杂音;腹平软，肝脾未触及.尤压痛及反跳痛，双下肢尤水肿查血白细胞I1.2x10'/1_，中性粒细胞0.73血红蛋自1249/乙皿小板32i}/l'f`'i尿常现尤异常_h:}}'2jlingo/h,};ii}'O.3na:/L降钙素原。WN}到;一杏血卜化、自身抗体、结核二项、月中瘤标L己物等均未见异常_肺部}T,腹部讹超未见异}}3'人院当日夏查超市心动图示上动脉瓣多发赘生物初步诊断:诬一发热待查;②感染性心I'J膜炎了人院1周后复查f1培养，J;草兰阳性球菌、葡萄球u综合以}_，诊断为感染于药心内膜炎_依据药敏试验子敏感抗生素(万古霉素和失泡II}Va亏)抗感染及对症支持治疗4周，查体主动脉瓣诊区杂音较前减轻复查血常规正常血培养阴性后转人心外科行人「_瓣膜置换术，术后恢复良好出院_随访!年患者体健，nJ正常工作和生话厂2讨论2.1疾病概述根据致病微声卜物、有病技患者临床特点等推断临床诊断出现以曰而ids表现者应怀疑感染性心内膜炎:①新出现的心脏杂H②原因不明的栓寨事件侣原囚不明的败血症④由下列因素引起的发热:心脏人工材料包括人}_心脏瓣膜、起搏器、理藏式心脏复律除颤器(ICD)、导管浸人检查等;有感染性心内膜炎病史;心脏瓣膜病或光大性心脏“{勺其他易患因素包括免疫缺陷性疾病、近明菌血症、慢性心力哀竭、新发心脏传导阻滞、血培养阳性或慢性(i)热血清学};日性、血杜现象(女uR}>}I}斑.}dll。二、一损害,l)slei-乌1a等)、非特异性神经系统表现、肺部栓塞或浸润征气右已、感染性心内膜炎)、!京因不明的周围组织脓肿等、一在感染性心内膜炎的诊疗及随访过程，}，，经胸超声心动图(敏感性}o%一soda)和经食管超声心动图(敏感性}o%一Ioo}n>检查很重要已有心脏瓣膜病变如二尖瓣脱垂、严币瓣膜钙化、人_}_瓣膜者及赞生物<2mm或无赘牛物者，超声诊断较难血培养阳性仍是诊断感染性心内膜炎的基石药敏试验结果为治疗提供依据血墙养阴性者约2.5}}c一310lc,常见原囚是临床已用打L生素治疗。如结果不明目_患者病情允许，;丁考虑折停杭”}一素并重复进行血培养、有此病原菌在常规培养条件卜’增殖受限或需特殊培养方法病理学与免疫学技术川1于手术切除的瓣膜组织及赘}物行病那学检查，明确其病原微生物分子生物学技术如聚合酶链反应(PCR)}}J一为难以培养和无法培养病原微生物的感染性心内膜炎患者提供快速、可靠的检验结果。2.2误诊原因分析2.2.1临床表现不典型:本病最常见的临床表现为发热，最常见的并发la为心力衰竭而皮肤淤点、栓塞、脾肿大、Oae:结节一等典烈表现的发生率仅为18.6%-20.3%，进一步提T典型感染性心内膜炎患者已大为减少、近年来约1/3的患者早期.月一尤心脏杂音.而是在治疗期间出，少数患者直泵、台汁2一书个月才出现杂音。2.2皿结养阳性率低:血培养阴性的心内膜炎.;}}:'-`}h;)诊断'7治疗困难,B(:}h:约占感染性心内膜炎病例的常见于:,,7血培养前已)、议用抗生素q;7牛长缓慢的.方气菌即在普通环境l一}“不能或难以生长，体外培养需特别肯养成分门口新鲜血液、X囚犷或`,因子、活性炭等、或需要特别的物理环境(低板、一定量二氧化碳)如l菌、H;},(-:Ff族(日代表哨fill杆菌属、A代表放线杆菌属,C代表心杆菌属、E代表艾肯菌属、代表金杆菌属)及布r-;杆菌属感染;汤争1F-细胞内致病微生物如汀_克次体、衣原体、患普尔养障体或病毒感染;诬」霉菌感染:豆感}t.}性心内脱炎病程.s个月以!_方采血进行血端养、五亚急性右心感染性心内膜炎;一二一感染性心内膜炎慢性病程中i}发尿毒症;⑧室间}}r}缺损、心肌梗死后血栓形成或起搏器相关性感染导致的心室壁感染性心内膜炎:肠其他疾病误诊为感染性心内膜炎。2.2.3超声心动图阳性率低:超声心动图受操作者技术水下等主观囚素影啊较人s-io经胸超肖心动图‘T'}'F1未发现赘I-:物者亦不能排除感染性心内膜炎，可能是由丁赘生物较小或位置发生在小易被超声束探及处li}J}、被发现可通过观察瓣膜是台有脱垂、关闭不全「瓣周漏、化脓病灶、瓣膜穿孔等作出问接提小近年来经食道超声心动图的应用.提高了超声诊断赘生物的准确性及敬感性，能检出白径在1一1.Smtn的赘生物，避免在而培养}n性而超声心动图阴性时误诊为败血症“·2.2.4对本病认识不足:临床思路局限医牛对感染性心内膜炎知识缺乏系统掌握，对患者既往病史不重视，医师对于感染性心内膜炎的警惕性及其临床变迁认识不足}2，对本病复杂多变的中枢神经系统症状认识不足而导致误诊、据文献报道，约40%一50%的感染性心内膜炎病例出现中枢神经系统的表现，如脑栓塞、脑出血,}u脓肿等，其他器官和组织如心脏、脾脏、肝脏、肾弓庄、皮肤等均呵一受累2.3防范误诊措施2.3.1规范血标本采集:血培养最好在使用抗生素前采集动静脉血同时进行有氧、厌氧及真菌培养;因感染性心内膜炎排菌是间歇性的，24h内培养3一5次’、-对于已使川过抗生素者，若病情允许，应在停药1周后再行血培养;但不少患者本身的病情井小允许，对此可将使用过抗生素患者的血标本，11J培养液稀释20倍，以稀释抗厂}一索浓度，并减少特异性杀病原微生物抗体的影响。　　2.3.2经食道超声心动图能提高赘生物检出率:对临床高度怀疑感染性心内膜炎，但I"I'F.检查未发现赘生物者，可及时行经食道超声心动图检查’4，其在诊断及评价人工瓣膜心内膜炎方面有重要价值，早期检出人一}_瓣膜心内膜炎的敏感性是TTY的23子音，尤其检出赘生物、脓肿、瓣周损害的敏感性高、特异性强，但人工瓣膜心内膜炎时仍有20%的患者超声心动图检查为阴性‘血培养和超声心动图检查阴性者，不可轻易排除感染性心内膜炎，特h!l是血培养前已使用过抗生素和病程较短者行超声心动图检查时更应慎重，因此超声心动图检查阴性者应反复多次进行复检，以免误诊。2.3.3全面问诊、查体并综合分析病情:应仔细询问病史并细致查体，对长期不明原因发热的患者合并下列任一症状，包括难以解释的贫血、卒中发作、心脏病突然发展为难治性心力哀竭、栓塞、肾小球肾炎、功脉瘤以及心脏手术后发热等，均应疑及本病可能此外，抗生素治疗有效，且不能除外感染所致发热的患者亦应想到本病可能。参考文献 郑宏健,卢新政. 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