以不明原因发热为表现的成人Still病29例误诊原因分析

　　目前成人乩11病(adLllt-onset函l16山sease,AOSD)病因及发病机制尚不清楚,主要表现为高热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛,伴周围粒细胞增高,肝、脾及淋巴结增大等多系统受累症状[l,临床上常以不明原因发热(如¨rdtlnknown耐酐n,FUO)就诊,由于其缺乏特异性诊断方法,极易造成误诊和漏诊12。　　2009—20ll年我院共收治AOSD"例,其中以FUO就诊并误诊20例(397%),现分析其临床资料如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组20例,男12例(4138%),女17例(58.6%),男女比例⒈1.4;年龄14~71岁,中位年龄39.5岁;其中外院误诊19例(65.%),入我院初误诊10例(34%),误诊时间21d~~1C个月,中位误诊时间55个月。　　1.2临床表现本组均表现为FUOf3i,其中体温≥20℃”例(9310%),热型为弛张热20例(89.66%),稽留热或不规则热3例(10.34%);畏寒4例(13,79%),寒战5例(17,⒉%);咽痛20例(79.31%),咳嗽、咳痰6例(20%),胸闷2例(6.20%);一过性红斑20例(68,%);关节痛或关节炎冗例(19%),肌肉疼痛20例(82%);乏力、食欲减退20例(79.31%),体重减轻11例(37%);肝大7例(2014%),脾大6例(20%),淋巴结增大12例(41.38%)。(89.66%),肌肉疼痛24例(82.76%);乏力、食欲减退23例(79.31%)，体重减轻11例(37.93%);肝人7例(24.14%)，脾大6例(20.69%i，淋巴结增大12例(41.38%c)。1.3实验室检查本组20例(79.31%)白细胞增高,为(5.⒓~20)×109/L,”例(9310%)白细胞分类中多核白细胞>20%,10例(34,锅%)血小板升高为(125~贸1)×109/L,6例(20⒆%)血红蛋白降低(%~1“酽L)。纽例(96“%)红细胞沉降率增快(17~132mm/h);21例(7241%)C反应蛋白升高(”~329mg/L);刀例(93.10%)血清铁蛋白升高,其中17例(58.⒍%)血清铁蛋白)2000ug/L。天冬氨酸转氨酶升高(40~3U/1');笳例(⒆“%)丙氨酸转氨酶升高(13~212U/IJ);15例(51.”%)乳酸脱氢酶升高(1~1250U/L),3例(10,m%)抗核抗体(ANA)阳性(1:卫0),1例(3笱%)抗Jl,1抗体、抗RNP抗体弱阳性,1例(3.笱%)抗ASMA抗体阳性(l:160),余免疫学指标均阴性。3例(10%)结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阳性。2例汛培养有革兰阳性球菌。　　3例(10.贸%)胸部CT检查示肺部感染。3例(10,m%)行肌电图检查未见异常。3例(10,m%)行皮肤活检见炎性细胞浸润。8例(27⒆%)行淋巴结活检均呈反应性增生。12例(41.38%)行骨髓穿刺检查结果显示反应性粒系增生、感染性骨髓象或正常,部分成熟粒细胞可见中毒颗粒、10例(34.48)行关节x线检查示骨质疏松或正常，其中2例(6.90%)关节间隙狭窄,3例(10.3470)呈尤菌性化脓性炎症，糖皮质激素治疗有效;10例(34.48)未发现关节畸形。肺部t;T及腹部R超检查发现少量浆膜腔液3例(10.3470)，其1例((3.45%)穿刺液检查结果提示为漏出液。1.4误诊疾病29例外院误诊为肺炎及结核各3例(各占10.3470)，药物热、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、败而_症、淋巴瘤及自身免疫性肝炎各2例(各占6.9070)，流行性出血热1例(3.45%;人我院初误诊为淋巴瘤、类风湿关节炎及皮肌炎各2例(各占6.9070)，误诊为恶性组织细胞病、超敏血管炎、未分化结缔组织病及病毒性肝炎各1例(各占3.4570)误诊时间21d一36个月，位误诊时间5.5个月「1.5诊断标准参照1992年Fi本-10SD研究委员会提出的Yannaguoli诊断标准主要指标:①发热J390C并持续1周以上;②关节痛持续2周以卜;③典型皮疹:④白细胞增高,10x10}/L，包括中性粒细胞妻0.80_次要指标:①咽痛;②淋巴结和(或)脾大;诬飞肝功能异常;④类风湿因子(RF)和AN:4阴性。符合以上诊断指标，}‘的6项或以卜，其中主要指标需在2项或以1几井排除感染性疾病、恶性肿瘤和其他风湿J阵疾病牛_1.6诊断、治疗及转归29例按误诊疾病治疗均无明掀效果，后经综介分析病史，结合临床表现及医技检查结果均符合FLO及}'}unaguchi诊断标准IIII确诊。29例确诊后均给予非出体抗炎药(>\S:}ID),其中19例(65.52%r)单用iSAID末能打‘制病情，加用糖皮质激素治疗(泼尼松何口30一80mg)症状均得到控制邓例(27.59%a)给子1\SAID联合糖皮质激素和至少一种免疫抑制剂治疗后症状控制;2例(6.90%)偶尔加用小剂量糖皮质激素(地塞米松每次5mg)病情即得以控制，症状缓解、随访12-24个月，平均16个月。29例中3例(10.34%)治愈，26例(89.66%)好转。2讨论2.1误诊原囚分析2.1.1误诊为感染性疾病:}OSD发病早期常有咽痛、自细胞及中性粒细胞增高等类似感染性疾病的表现，且可出现无菌性肺炎、胸腔积液5，易误诊为感染性疾病_本组3例I}!发热、皮疹、盗汗、体重减轻、红细胞沉降率培快及c反应蛋白明彩增高等表现，长期应用杭生素治疗!u.效外院误冷为结核;3倒发摘单期胸部(下检查示双肺间质树摘史户}!'$y-3c诊为肺炎sz例血蜻长有革兰阳}生球菌l司时伴皮咬被汉诊为9?'`ff}l.症;l例出现发热、皮疹、黄疽、转氨酶及胆红素显著升高，外院误诊为病毒性肝炎。　　2.1误诊为其他风湿性疚病:近年结缔组织病和炎性血管病在F'U0患者‘卜l所占比例明显卜升，已经成为FI下。主要病因61()SI)与其他免疫性疾病临床表现及实验-`检查相似点颇多，临床医牛接诊FL?。患者时若不仔细加以鉴}}l易混淆本组4例因发热、对称性多关节炎误诊为类风湿关}了炎但因无手足小关节肿痛及晨僵，1iF阴性，双手x线检查尤明显类风湿关节-炎改变IfI1排除;2例囚咽痛、吞咽困难、皮疹、全身关节及近端肌肉疼痛、活动受限、举手难以过头及下蹲无力起身误诊为皮肌炎，人院后查肌电图尤异常、肌酸激酶小高，且患者一般情况较好遂排除皮肌炎;1例因发热、皮疹、肌肉关节痛,aNh`L,杭hNI'抗体弱阳性，尤蝶形红斑及肾脏、神经、血液系统及而管炎疾病表现，尤血管杂音等体征，误诊为末分化结缔组织病，人院后结合血常规及相应临床表现手{卜除;1例囚发热、皮疹、关n肌肉酸痛、}N1阳性误诊为系统性红斑很疮，但患者无光过敏、口腔溃疡、脱发、雷诺现象、关节炎、浆膜炎、了齐血性贫血、’肾病及神经系统异常等，杭、h-D\A抗体及抗Sn〕抗体阴性、血辛「体正常、狼疮细胞阴性最终诊断为.1(>51>;}倒因发热、皮疹、肌肉及关节痛外院误诊为超敏性血管炎，人院后查血清补体正常，皮肤活检亦未见异常而排除此外有文献报道600}e}70%的.105D患者会出现月「脏损害，其中约5}7r会发展为重症肝炎’川佑床医师若对八O51)此特征认识不足，易误诊为自身免I勿险肝炎本组2例因发热、皮疹伴皮肤、巩膜黄染，转氨酶及胆红素升高，外院查抗aS}-T杭体阳}h}被误诊为自身免疫性肝炎。2.1.3误诊为恶性疾病:部分恶性疾病临床仪表现为FUO，易与以FUO为表现的}(>SI)混淆本组4例表现为发热、畏寒、浅表淋巴结增大、体重下降，无皮疹、关节痛及任何系统性伴随症状，查体尤阳性体征，临床表现酷似恶性肿瘤，U}抗感染治疗效果小佳，误诊为淋巴瘤，后血常规检查正常，骨髓检查示增生骨髓象，淋巴结活检示反)、;:性增生，且对糖皮质激素敏感，无进行性全身衰竭表现，排除淋巴瘤二1例囚发热、畏寒、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦、淋巴结增大、贫血、白细胞正常误诊为恶性组织细胞病，后淋巴结活检及臀髓涂片均米发现异常组织细胞，患者一般情况较好最终确诊为.1051)。2.1.4误诊为药物过敏或药物热:八(l5D患者病程长，出现FUO后常多次就诊，并应J!I抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂等多种药物治疗，当患者持续发热目_出现皮疹伴搔痒时很容易被临床医师误诊为药物过敏或药物热吕、本组2例均因FL4J于外院使用多种药物后病情不见好转，外院初诊医师误诊为药物热，但停用药物后仍有发热，故排除药物热。2.2防范误诊措施2.2.1排除感染性疾病:首光)、;:与感染性疾病相鉴ull感染性疾病是FI:'()最常见原因，，为排除感染性疾病应积极寻找感染灶，进行一各种病原学检测和多个器官检查，并多次行血培养以避免假阳性结果。文献报道感染性F'Li0中结核发病率最高且肺外结核较多见，临床医生遇及FLiU患者时应积极行结核相关检查_但有研究报逍I'I'D试验阳性小能证明体内是否存在活动性结核病灶,11.2%的结核炳例未能发现结核病州_但抗结核治疗有效6，故对高度怀疑}OSD但行结核相关长杏不能排除结核菌感染时，诊断性抗结核治疗有一定价。2.2.2排除恶性肿瘤:以li}UU为首发表现的淋巴瘤临床多见，:气恶性肿瘤的56.7}}r’淋巴瘤临床表现缺乏特异性，热型多样.常伴淋巴结、肝脾增大，血常规检查显示10}7r的患者可小出现丫系下降，可伴红细胞沉降率增快、乳酸脱氢酶及丙氨酸转氦酶升高，发病早期骨髓检查多阴性、临床遇及FUO}[淋巴结增人者应及时行淋巴结穿刺及活检，必要时多次行骨H穿刺检查以排除淋巴瘤有学者报道18F-FDl'I'h;T/CT对以FLO为主要表现的淋巴瘤有很好的诊断价值}。2.2.3排除其他免疫性疾病:斯蒂尔病(s1illsdisc0usee,5D)是指幼年类风湿关节炎的全身型，若成人发生类似临床表现，则称为aosl>、临床遇及FUp患者目小能明确属丁何种免疫性疾病日J一应当认真分析患者临床特点，当患者伴多关节肿痛不能排除类风湿关节炎时注意是否发生在小关，是否伴有晨僵，应行关j'iY线检查查看是否出现类风湿关炎典型改变;当不能排除系统性红斑狼疮时应行:}N、抗dsDNA抗体及抗urn抗体等检查并汁意是否有典型红斑、蛋白尿、贫血及白细胞降低等表现;小能除外血管炎时查体注意有无血管杂音，并行血管超声、抗八\CA抗体、抗I'Fi3抗体及抗}VIPO抗体等检查，必要时行受累组织活检;当不能排除特发性炎症性肌病时应注意观察有无皮肤特征性表现，如}oLlron征、胸部aV”字形皮疹，可查肌炎特异性抗体、肌酸激酶及肌电图等，必要时行肌活检。2.2.4排除药物热川宙床上多种药物均可引起药物热目前药物热的诊断尚缺乏特异性标准，以往认为引起药物热的药物主要有抗生素和解热镇痛药等，近年来中草药引起的药物热越来越多，且有研究显小各种药物均有可能引起药物热‘乃临床上遇及疑似}(>SD但不能排除药物热的患者时可考虑停用或其他药物替代可疑致热药物，药物热患者一般于停药后7d内体温恢复正常。参考文献马锦玲,曹剑,钱远宇. 成人斯蒂尔病与不明原因发热临床分析[J].武警医学,2010,(10):866-868.doi:10.3969/j.issn.1004-3594.2010.10.011.薄兰君,王迎听,钱稚芬. 发热待查230例病因分析[J].同济大学学报(医学版),2003,(05):426.doi:10.3969/j.issn.1008-0392.2003.05.020.盛瑞媛. 全国发热性疾病学术研讨会纪要[J].中华内科杂志,1999,(11):784-785.Yamaguchi M,Ohta A,Tsunematsu T. Preliminary criteria for classifieation of adult.Still's disease[J].Journal of Rheumatology,1992,(03):424-430.顾菲,孙凌云. 成人斯蒂尔病研究进展[J].中华风湿病学杂志,2007,(07):435-438.doi:10.3760/j:issn:1007-7480.2007.07.016.许静,马锦玲,孟庆义. 结核菌感染在经典型不明原因发热诊断中的意义[J].中国全科医学,2010,(27):3055-3057.doi:10.3969/j.issn.1007-9572.2010.27.017.马锦玲,钱远宇,孟庆义. 以不明原因发热为首发表现的恶性肿瘤69例临床分析[J].临床内科杂志,2010,(05):313-315.doi:10.3969/j.issn.1001-9057.2010.05.008.李雪梅. 抗生素致药物热47例分析[J].安徽医学,2011,(02):204.doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2011.02.031.马锦玲,曹剑,王玉堂. 不明原因发热的病因分布及临床特征[J].中国医学科学院学报,2011,(01):83-87.doi:10.3881/j.issn.1000-503X.2011.01.018.马小军,王爱霞,邓国华. 不明原因发热449例临床分析[J].中华内科杂志,2004,(09):682-685.doi:10.3760/j.issn:0578-1426.2004.09.014.