赖诺普利和氯沙坦联合治疗糖尿病肾病蛋白尿的疗效观察

　　作者：陈汉威                    增城市人民医院广东增城511300

　　【摘要】目的观察赖诺普利和氯沙坦联合治疗糖尿病肾病蛋白尿的治疗效果及安全性。方法采用前瞻性、自身对照试验，为期16周，分别观察赖诺普利组、氯沙坦组和联合使用赖诺普利、氯沙坦对糖尿病肾病蛋白尿的治疗作用。治疗过程中检测尿常规，24 h尿蛋白定量、Scr(血清肝酸酐)、Bun(尿素氮)，血电解质及空腹血糖、糖化血红蛋白,并记录血压及不良反应情况。结果患者24 h尿蛋白定量在赖诺普利组治疗前为(236±101)g/24 h，治疗后为(162±072)g/24 h(p<001);氯沙坦组治疗前为(230±102)g/24 h，治疗后为(166±062)g/24 h(p<001);氯沙坦和赖诺普利联合治疗组治疗前(240±105)g/24 h、治疗后为(096±052)g/24 h(p<001)，较赖诺普利组及氯沙坦组均有显著性差异(p<005)。60例中完全缓解23例(383%)，部分缓解35例(593%)，无效2例(003%)。结论氯沙坦及赖诺普利可减少糖尿病肾病患者的蛋白尿，联合使用氯沙坦和赖诺普利可更有效地减少糖尿病肾病患者的蛋白尿。

　　【关键词】氯沙坦赖诺普利糖尿病肾病蛋白尿

　　【Abstract】ObjectiveObservation for the effect and safety of losartan and lisinopril used in the therapy of diabetes mellitus protein urine. MethodsForetold and self-comparative test was carried out. The period was 16 weeks. Make observation for the therapeutic effect of using losartan only, using lisinopril only and using losartan together with lisinopril. In the therapy, urine regular test, 24 hours urine protein, Scr, Bun, FBG and HbA1C were required to be tested. Blood pressure and abnormal reaction were written down. ResultsThe 24 hours urine protein of the patients was as follow: in the lisinopril group, it was (236±101)g/24 h before therapy while it was (162±072)g/24 h after therapy (p<001); in the losartan group, it was (230±102)g/24 h before therapy while it was (166±062)g/24 h after therapy (p<001); in the lisinopril together with losartan group, it was (240±105)g/24 h before therapy while it was ((096±052))g/24 h after therapy (p<001). In the 60 patients, totally relieved samples were 23 (383%), partly relieved samples were 35 (593%), non-effective samples were 2 (003%). ConclusionLosartan and lisinopril can obviously reduce the protein urine of diabetes mellitus patients. It is more effective in reduce protein urine of diabetes mellitus patients to use losartan together with lisinopril.

　　【Key words】Lisinopril, Losartan, Diabetic nephropathy, Protein urine

　　近年来，糖尿病(Diabetic mellitus,DM)发病呈显著上升趋势，糖尿病肾病(Diabetic nephropathy,DN)已成为导致终末肾功能衰竭的最主要疾病[1]，且DN致肾功能衰竭是DM患者的重要死因之一，而减少患者的蛋白尿是延缓DN所致肾功能下降和减少并发症的重要措施。血管紧张素转换酶抑制剂(Angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(Angiotensin receptor blocker,ARB)可以通过不同途径阻断肾素-血管紧张素系统(Renin angiotensin system,RAS)，降低血压，减少蛋白尿，延缓肾功能衰竭的进展。我们观察了赖诺普利、氯沙坦和联合使用氯沙坦、赖诺普利治疗合并高血压的DN患者共60例，可明显降低合并高血压的DN的尿蛋白，现将其对蛋白尿的作用报告如下。

　　1对象与方法

　　1.1研究对象

　　本研究为前瞻性、自身对照的临床研究，60例患者均符合DM和高血压的诊断标准，且Scr<442 μmol/L，DN的诊断为常规尿蛋白定量>05g/24 h[2]，患者随机分成3组：赖诺普利组20例(12男，8女)，平均年龄(423±124)岁，平均病程(54±41)年;氯沙坦组20例(10男，10女)，平均年龄(419±114)岁，平均病程(51±36)年;赖诺普利联合氯沙坦组(9男，11女)，平均年龄(425±167)岁，平均病程(52±39)年。3组患者在年龄、病程上无显著性差异。

　　排除标准：Scr>442 μmol/L，血钾>55 mmol/L，肾动脉狭窄及严重心、脑血管并发症，严重心衰及急性心肌梗塞等。

　　1.2方法

　　治疗时间为16 w，赖诺普利组10~20 mg/d;氯沙坦组50～100 mg/d;赖诺普利和氯沙坦组为赖诺普利10~20 mg/d加氯沙坦50~100mg/d，但3组目标血压均为<130/80 mmHg。

　　病情转归的判断标准：①完全缓解：24 h尿蛋白<03 g/24 h;②部分缓解：尿蛋白从基线水平减少50%以上;③无效尿蛋白减少少于基线水平的30%或Scr加倍升高。

　　1.3观察指标

　　治疗前后测定24 h尿蛋白定量，并根据血压调整赖诺普利和氯沙坦的剂量，使血压达到目标血压，并查尿常规、Scr、Bun、血电解质及空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1C)，记录不良反应情况。

　　1.4统计分析

　　研究中数据采用均数±标准差表示，采用SPSS 11.0统计软件分析数据，方差分析24 h尿蛋白定量总体差异，t检验分析各组间差异。

　　2结果

　　21各组尿蛋白的变化情况

　　各组患者24 h尿蛋白量经16 w治疗后明显下降，其中赖诺普利组治疗前为(236±101)g/24 h，治疗16周后为(162±072)g/24 h(p<001);氯沙坦组治疗前为(230±102)g/24 h，治疗16周后为(166±062)g/24 h(p<001);赖诺普利和氯沙坦组治疗前为(240±105)g/24 h,治疗16周后为(096±052)g/24 h(p<001)，较赖诺普利组及氯沙坦组均有显著性差异(p<005)。

　　2.2血压变化情况

　　经过赖诺普利、氯沙坦及赖诺普利+氯沙坦治疗后血压均显著下降，可达目标血压<130/80 mmHg。

　　2.3肾功能(Scr、Bun)、FBG、HbA1c、血K+等的变化情况

　　3组的肾功能(Scr、Bun)、FBG、HbA1c、K+等治疗前后及各组间的均无显著性差异。

　　2.4对DN蛋白尿的疗效

　　60例DN患者中有23例完全缓解(3833%)，35例部分缓解(5933%)，2例无效(003%)。

　　2.5不良反应情况

　　赖诺普利组头晕1例，咳嗽2例;氯沙坦组头晕1例;赖诺普利和氯沙坦组皮疹1例，咳嗽3例，所有患者均可耐受。

　　3讨论

　　DN是DM的常见并发症，且DN致肾功能衰竭是DM患者的重要死因之一，其临床发生率在1型DM约35%，2型DM约25%，约5%～15%进展为终末期肾脏病。所以积极控制血糖和及早治疗肾损害是改善预后的关键，而DN的基本病变为肾小球基底膜增厚和系膜基质的增生，糖尿病状态下，肾组织局部RAS相对活跃，血管紧张素Ⅱ(AngiotensinⅡ,Ang Ⅱ)含量升高，AC活性增高[3]，防止DN进展需要综合治疗，药物干预以减少肾脏细胞外基质合成，促进细胞外基质降解是其中重要一环。ACEI和ARB具有特殊作用，它们不仅阻断RAS通过血流动力学对肾脏的损伤作用，还阻断RAS非血流动力学作用，如减少转化生长因子β的生成，防止肾脏纤维化，它们是肾脏的保护药，而蛋白尿不单纯是肾脏损伤的后果，它还是慢性肾功能衰竭病情进展的独立危险因素，所以减少蛋白尿可明显减缓慢性肾功能衰竭的进展。

　　本治疗显示，赖诺普利和氯沙坦可明显减少DN的尿蛋白，且联合应用赖诺普利和氯沙坦可更有效减少DN的尿蛋白。由于ACEI不能抑制非ACEI途径产生的AngⅡ，同样，ARB 亦未必能彻底阻断RAS，所以ACEI和ARB可以通过不同途径阻断RAS，降低血压，减少蛋白尿，延缓肾功能不全的进展，联合应用ACEI和ARB对RAS系统双通道阻断可以发挥对肾脏保护的叠加作用。最近的研究显示，ACEI和ARB联合和单一药物应用可以达到相似的降压效果，但前者可更有效降低蛋白尿，所以联合应用ACEI和ARB具有协同降蛋白尿作用，双通道阻断RAS系统对肾脏的长期保护作用较单一用药显著。

　　ACEI和ARB基本作用相似，主要效应均是阻断RAS，在临床上联合应用可能具有互补性，疗效更好，所以合理使用ACE1和ARB可获得最佳的肾脏保护作用。

　　参考文献

　　[1]CHEN S,EVANS T,DENG D,et al.Hyperhexosemia induced func- tional and structural chauges in the Kidneys role of endothelins[J].Nephron,2002,90:86-94.

　　[2]王海燕. 肾脏病学[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社,1996:957.

　　[3]LEEHEY D J,SINGH A K,ALOVI N,et al.Role of angiotensin Ⅱ in diabetic nephropathy Kidney Int[J],2001,77(suppl):93-98.