肌阵挛失神癫(癎)的临床及神经电生理学研究

肌阵挛失神癫病(EMA)综合征是癫摘的特殊发作类型,1989年被国际抗癫摘联盟列为症状性或隐原性全身癫病综合征，2001年列为一个单独的癫病综合征，据法国圣保罗癫病中心资料显示，EMA占选择性癫病病例的0.500^}100.以肌阵挛失神(MA)发作为主.2/3的患儿有少量其他发作类型，如GTCS、失神、阵挛或跌倒发作等，发作期脑电图(EE(r)为双侧对称同步的3 Hz左右棘慢波节律暴发，棘波和肌阵挛相关.过度换气容易诱发脑电一临床发作，部分患儿有光敏性，多数对抗癫病药物治疗有效，少数发作难控制并有智力损害:自首次报道后，国内外有少数文献相继报道，尽管EMA具有典型的临床及EEC特点，但因发生率低，鉴别诊断仍较困难2005年1月至2011年6月，临沂市人民医院儿科确诊的5例EMA患儿.经过跟踪随访.确认诊断。现对5例的临床资料及神经电生理特征进行回顾性分析和总结。希望能提高对EMS的诊断和治疗水平。

1资料与方法

1.1资料来源

收集2005年1月至201工年6月在临沂市人民医院儿科门诊及小儿神经科病房确诊的三例E}1_}患儿的临床资料.包括发作特点、发作持续时一间、发作频率、诱因及神经影像学等方一面的资料及既往EE(i检查、治疗过程、疗效及转归等方面的情况

1.2主要诊断要点团①MA发作为唯一或主要发作类型P律性肌阵挛是最突出和最先出现的症状，主要累及肩部和上肢，少数累及下肢;②不同程度意识障碍:③过度换气易诱发脑电一临床发作;④全部病例经录像脑电图(V-EEG)监测到MA发作，并同时应用肌电图(EMG)辅助诊断证实:③发作期EEG见一泛性3 Hz节律性棘慢波，EMG证实棘波与肌阵挛一致:⑥EEG分析参考ILAE1989年提出的CAE的诊断标准叫和Panayiotopoulo}CP于2005年提出的新的CAE纳人和排除标准一认除外与M临床表现或发作期EEG容易混淆的其他发作类型。

1.3方法

5例患儿均经专业医师采集全部患者病史，详细询问其发作特点、治疗方案等.并回)阶h}=分析临床资料及EEG特点，通过门诊和电话随访。

在本院完成2-4次V-EEG监测。V-EEG监测方法按照国际10-20系统安放19个记录电极，同时进行EMG监测，分别在双侧三角肌皮肤表面放置1对间隔2 cm的盘状电极;剥夺睡眠后次日记录3h左右的EEG，至少包括1个完整的清醒一睡眠周期.分析癫病发作时EMG改变与EEG放电的关系.所有患儿均记录到发作期临床表现及特征性EEG。分析发作间期EEG、发作期EEG与同期三角肌EMCa的关系:除1例不合作外.4例均完成了递增或递减序列的闪光刺激闪光频率为1 30 Hz.全部患儿给子过度换气诱发试验。整个监测过程由技术员全程陪同并作好记录.所有患儿V-EEG结果由专业EEG医师阅读完成

1.4其他辅助检查所有患儿均进行血液学检查及尿液检查，包括尿常规及遗传代谢病的筛查和临床智力评估。4岁内应用儿童心理发育量表.大于4岁应用韦氏智力量表:完成头颅CT,MRI检查.

2结果

2.1 一般特点

5例中男3例。女2例，起病年龄为2岁零生个月至5岁.平均斗岁.就诊时年龄在三岁零9个月至下岁飞例出生时脐带绕颈2周.有围产期窒息史，2例3岁内有2-4次热性惊厥史5例均无癫病家族史及影像学异常。所有患儿起病前神经和精神发育正常，智力测验DQ:85--106分，IQ;75-分

2.2发作类型

5例均有MA发作，3例以MA为唯一发作类型.2例(M.}斗一G丁CS>以全身强直阵挛首发·分别于1"J年后转变为肌阵挛失神发作。

2.3既往治疗情况

1例起病2年.无规范V-EEG检查及治疗，院外偏方治疗.MA发作未减轻.就诊时发作频繁.认知水平减低:1例起病牛个月，院外无EEG检查，口服PL,，发作曾减少.均因发作加重首次来诊;余3例起病1-}6个月.本院首次就诊。

2.4治疗方案及疗效

经确诊5例患儿首选丙戊酸钠单药治疗2例，联合拉莫三嗦、妥泰、鲁米那治疗3例.随访时间分别在6个月至5年，5例发作控制;其中病史为2年首次就诊患儿，目前9岁.至今仍有间断发作，伴认知减低，学习困难。5例EM}}患儿药物治疗方案及疗效见表1。病案举例见图

2.5临床发作及神经电生理特征

MA发作:5例患儿经V-EEG监测到MA发作，均不同程度的意识障碍:2例正在进行动作时突然表现笨拙或停止，1例发作后能回忆监测人员问话内容;2例患儿发作时意识完全丧失二同一患儿不同次发作意识障碍程度不同。运动表现:5例节律性肌阵挛是最突出和最先出现的症状.主要累及肩部和上肢，少数累及下肢，节律性收缩伴强直成分.后者引起上肢抬起。其中3例因强直性肌肉收缩，导致双上肢上抬，同期患儿主观明显不适感，发作时刻意固定姿势，貌似用力控制肌阵挛抽动的强度从而形成一种固定的特殊姿势;1例双侧不对称地同时累及下肢，可引起轻微右侧偏转:3例发作时伴节律性点头及后仰，发作后述“害怕”。持续时间:MA发作具有突发突止，持续}}-2%s不等，1例出现于清醒期，每日发作10余次;1例出现在困倦和人睡期及觉醒过程中.每日发作30余次;5例过度换气均易诱发脑电一临床发作，4例完成了闪光刺激试验，其中2例闪光频率为12-}-20 Hz时诱发4一5次MA发作。发作期EEG-E-EMG特征:发作期EEG为双侧对称同步3 Hz(4.1-}-2.7 Hz)节律性棘慢波放电，突发突止.开始稍快，结束时慢，其中1例典型棘慢波中混有多棘波。5例EEG}EMG记录，显示双侧对称同步的3 Hz棘慢节律与肌阵挛引起的三角肌肌电暴发存在严格锁时关系，肌电暴发强度随着EEG的棘慢波逐渐增高而增强.3例肌电暴发在棘慢波出现后1-}-3 s，患儿上肢节律性肌阵挛抽动同时伴有强直性姿势性上抬，3后出现强直性肌肉收缩，右侧三角肌明显增强。发作间期EEG特点:所有病例EEG睡眠波及睡眠周期大致正常.3例患儿清醒期背景活动与正常年龄相符，1例背景活动慢。1例清醒期有短阵e活动，未发现在儿童失神癫病(CAE)患儿记录到的后头部正弦样慢波节律.5例睡眠期记录到全导棘慢波，前头部著，其中厂2例伴双侧额及中央区棘波尤为突出。

3讨论

EMA是以肌阵挛一失神为主要发作形式的一种少见癫病综合征，正确的诊断是进行正确治疗和取得良好预后的关键，恰当的药物治疗能早期控制临床发作，减少认知损害

文献报道EMA平均发病年龄为7岁(11个月至12岁零6个月)，男性多发，30%有明确的病因，有先天或后天的脑损伤;”%的病人存在影像学异常，25%有癫'i}家族史，热性惊厥罕见;三分之一的患儿MA为唯一的发作类型，三分之二伴有其他发作类型，如单纯失神发作、GTCS或跌倒发作、在MA前或确诊前，也可与肌阵挛失神伴随发生-本组病例平均发病年龄为4岁，因病例较少，未见明显的性别差异;MA多发生在清醒、困倦和人睡期，3例以肌阵挛一失神唯一发作类型，意识影响程度轻者，多数未引起家长重视。2例以G丁CS起病，分别于1和3年后转变为MA，与文献报道又符合。除1例出生时脐带绕颈2周，有围产期窒息史外，余无其他病因可循;2例患儿在3岁内有3-}-4次热性惊厥史;5例均从临床表现及EEG特点完全符合EMA,但无家族史。MA是EMA具有特征性的发作类型，临床伴有不同程度的意识障碍和肌阵挛.意识障碍随着发作持续时间的延长而加重本组有小于3、的发作，意识障碍程度轻微，且发作频率很高，至少每天数次，通常数十次，一般不引起家长重视，就诊时，需要医生全面询问病史。本组5例过度换气均诱发脑电一临床发作.2例12--20 Hz的节律性闪光刺激诱脑发MA，与文献报道一致吕。MA是一种伴有节律性、双侧弥漫性的肌阵挛的失神性发作。肌阵挛是最恒定的特征性表现，肌阵挛主要累及肩部、上肢、下肢肌肉，常伴不同程度的强直性肌肉收缩，表现为双上肢逐渐抬高，面部肌肉受累少见;1例肌阵挛和强直收缩为单侧性或明显的非对称性(头和躯干抽动性旋转)，引起偏转，易误诊为部分性发作，导致发作类型分型错误。发作间期EEG表现与其他报道基本一致.背景多正常，本组患儿EEG为背景活动变慢及短阵臼活动，除抗癫痈药物的影响外，应考虑可能存在隐源性病因，发作间期EEG全导暴发出现棘慢波，2例同时存在双侧额颗局灶异常，因为临床和EEG的表现与EMA一致，这种局灶的放电并不妨碍EMA的诊断。EEG-i-EMG(表面电极)同步监测是诊断EMA的重要手段，并有助于鉴别诊断。发作期EEG为双侧对称同步3 H:棘慢波暴发出现，EMG的肌电暴发与EEG的棘慢波放电频率一致，3例EMG在EEG放电1-}-3:出现，发作后期肌阵挛常伴随强直性收缩，以肩部和三角肌受累最明显，并引起肢体抬高，强直性收缩可掩盖或减弱肌阵挛征象，导致运动症状不明显有作者一‘一通过高速示波器记录证实EEG棘慢波放电和肌阵挛之间存在严格锁时关系，棘波的形态学分析发现一过性正相高波幅棘波成分与肌阵挛的发生、潜伏期和波幅之间有密切相关性，一般情况下.在发作开始第1秒内出现的棘慢波波幅较低，并不伴肌阵挛，EEG的每个棘慢波都与肌电暴发之间有近端肌肉肌阵挛电位潜伏期15-}-40 ms(近端肌)或50^-70 ms(远端肌)。诊断EMA重要的是根据临床及EEG}EMG检查，误诊主要是因为对EMA缺乏足够的认识，对发作期EEG作出错误的判断，以下情况仍需鉴别。EMA应与青少年肌阵挛癫摘JME)鉴别。JME的肌阵挛的一般特征是快速的，双侧对称的肌肉收缩，主要发生在肩部和上肢，发作可能是单个或连续几次.常常无节律性，有时肌阵挛可发生在单侧.幅度不相同.意识不受影响.

不出现连续成节律的肌阵挛.且肌阵挛和EEG摘样放电之间无严格的时间关系。当患儿出现成组性肌阵挛发作，临床表现为双侧或单侧大幅度肌阵挛性抽动时，EE EMG记录尤为重要。JME的EEG为多棘慢波暴发而非3 Hz棘慢波暴发.EMG伴随出现三角肌肌阵挛性抽动电位困。失神伴阵挛成分:肌阵挛只累及眼睑和面部肌肉，2001年，有作者研究报道了12例伴肌阵挛表现的失神发作，EEG3Hz棘慢波放电与肌阵挛失神或典型失神发作类似，这些患者肌阵挛只限于面部肌肉(眼睑、口周、鼻，下领)或颈部肌肉，而肌阵挛失神则以肢体近端肌肉受累为主川;在收集资料过程中，1例以口角阵挛性抽动为主，引起口唇前突，同时伴双侧上肢轻微上抬及轻度意识障碍.参照文献，诊断MA以观察到头颈部以下如肩部、上肢或下肢等部位节律性肌阵挛为准，应暂排除肌阵挛伴失神发作.需进一步完善资料如果肌阵挛失神发作中运动症状为非对称性(头和身体向一侧偏转)，或以偏侧为主的发作，也需要与部分运动发作过厂鉴别。

失神混合肌阵挛发作:临床意识障碍程度轻。时间短P-E\f为25-3 HZ广泛棘慢波、慢波·夹杂全身或局部的快速尤节律抖动。EMr'1的肌阵挛成分一般贯穿失神过程的始终。在收集资料过程中有I例临床失神伴显著眼睑和单次或非节律性头、躯干或国肢肌阵挛，参照文献工己排除在本组病例之外

文献报道E1VI,与主要区别在于预后差，对多数患儿应用丙戊酸钠i}.p=pr7硫胺，联合治疗能控制发作，有时拉莫三秦或托毗酚联合治疗控制发作.部分病例应用苯巴比妥和苯二氮策类药物也有较好的疗效.苯妥英钠和卡马西平有加重肌阵挛和失神发作的趋势，'患者应避免使用吕本组病人确诊后首选丙戊酸钠.3例联合苯困挽_妥托毗酉旨、拉莫三h发一陀得以控制生例均早rI确诊治疗，目前无认知损害:本组中有1例早期未正规检查及确诊，目前仍间断发作.且伴智力受损学习困难.提示早期治疗有助于改善预后.文献报迫EMA中=1TC7的存在是其预后差的重要因素本组病例资料有限，预后是否与G丁CS伴随有关还需进一步积累资料。

综上所述.EMA发病率低。鉴别诊断困难如不能早期控制可导致认知损害，故EEG十EM(}是诊断EW.a的重要方法。临床卜早期识别和积极治疗是控制发作和改善EM=}患儿预后的关键。

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