肌萎缩侧索硬化患者重复神经电刺激的观察

肌萎缩侧索硬化(ALS)是累及上、下运动神经元的进行性变性疾病.其基本的病理变化为脊髓、脑干以及皮质运动神经元相对的选择性损害。ALS患者常有易疲劳的主诉，临床上使用新斯的明可暂时缓解部分症状，提示该病可能存在神经肌肉传递障碍。而重复神经电刺激(R}1S)是最常用来研究神经肌肉传递障碍性疾病的技术，为此，我们对4?例ALS和42例重症肌无力(MG)患者的RNS结果进行比较并分析报告如下。

1临床资料与方法

1.1临床资料对2007年2月至2011年12月我院门诊和病房收治的、经我院肌电图室行RNS检查的A I_S和MG各42例患者的结果进行回顾性分析。所有患者均符合ALS和MG诊断标准二1.对于合并有其他原因可能导致RNS异常的患者，不纳人分析。

1.2检测方法

应用丹麦维迪公司生产的keypoint肌电图仪进行检测，受检者在室温保持22一2}C安静环境中，肢体表面温度在3 4}-3 6-C中进行检测RNS尺神经，于小指展肌记录复合肌肉动作电位CCMAP)。采用直径为1 cm的豁性圆形电极·记录电极(G1)和参考电极((}2>分别置于小指展肌肌腹表面和肌键附着点。用刺激时限0.2 ms，扫描速度5一10 ms/Div，灵敏度为0.1一5 mV;''Div的超强低频(3 Hz>RVS。计算第5波比第1波波幅下降的百分比，行高频(15 Hz)RNS，计算最后一个波较第1个波波幅升高的百分比。波幅采用峰一峰值。每串10个重复电刺激.每串间隔时间为2 min o 

1.3 RVS正常值和异常的判断标准C?7结果与年龄匹配的正常值参考北京协和医院肌电图室和汤晓芙等u的正常值标准。低频RNS，正常值第J波较第1波下降IJ%及其以上为波幅明确衰减。高频R'}S.波幅下降30%以上为波幅明确衰减，波幅升高100%以上为高频明确递增.波幅升高56 0 c}-99%为可疑，波幅下降。-29%或升高。一55%为无明确衰减及递增。1.4统计学处理用SPSS 12.0软件统计，全部数据采用卡方丫检验，PGO.05为差异有显著意义

2结果

ALS组:42例患者Rtes中.低频明确衰减者3。例(<7100>(见图1上)，无明确衰减或递增12例(29%)。高频明确衰减者1例(1000)(见图1下)，明确递增22例(5200)(见图2).无明确衰减及递增16例(3800)。MG组:42例患者RNS中，低频明确衰减者32例(7600)(见图3匕).无明确衰减或递增10例(2"10o)CP>0.05).结果详见表1。高频明确衰减28例(670,!)(见图3下).无明确衰减及递增者14例(33/)(P>0.05)，无1例高频明确递增者。差异均有统计学意义，结果详见表20

3讨论

针极肌电图与神经传导检测对ALS及其他运动神经元疾病的诊断最有价值，但RNS对某些患者的诊断更有意义川。MinderE等贝最先在A工另患者中观察到低频RNS波幅衰减，继后国内也有报道川进一步证实，并认为A工另患者的RNS结果异常并不是合并MG或Lambert-Eaton综合征(LEMS)的表现，结合临床上使用新斯的明可暂时缓解部分患者易疲劳的症状，提示该病可能存在神经肌肉传递障碍。

RNS是最常用来研究神经肌肉传递障碍性疾病的技术，突触前和突触后的损害都可以出现RNS结果异常现象。经典的突触前病变如LEMS和肉毒中毒患者的RNS表现为放松时CMAP低波幅，低频刺激时波幅衰减，高频刺激时波幅递增，表明强直后易化和衰竭都存在。而经典的突触后病变MG则表现为放松时CMAP波幅正常，低频刺激时波幅衰减，高频刺激时波幅不变或衰减，有强直后易化和衰减。在本研究中，MG组的RNS结果为76%明确的低频衰减，与文献报道基本一致it a ALS组42例患者中}1%明确的低频衰减。与De-nys EH等困报道的55例ALS患者中有67%出现低频明确衰减一致。29%低频无衰减现象，也与Killian JM等，跟踪随访了18个月后的发现相一致·虽然CMAP的波幅均呈进行性下降，但仍有23%的患者在整个病程中都不出现低频衰减现象一致。结合低频及高频RCS在ALS组与MG组无明确衰减及递增的结果比较无差异(P>0.05)，证实半数以上ALS患者有神经肌肉接头处功能障碍或在重支配肌纤维的神经肌肉接头处安全因素下降，而CM AP的大小往往反映轴索的损害程度。因此，可以认为在ALS患者中，轴索损害越严重，终板也越容易出现传递障碍，轴索的变性和再支配可使突触部位的安全系数降低，从而引起神经肌肉传递阻滞。但传递障碍不可能发生在轴索分支以前，轴索损害所致的安全系数降低不是ALS低频衰减的本质原因。许多研究探讨了ALS患者出现低频衰减的原因，如Maselli RA等在对10例ALS患者的肘后肌样本进行细胞内记录后发现微终板电位波幅降低，终板电位平均量子含量和平均量子储存也降低;在大多数突触.平均量子储存释放可能性大大增加。作者认为正是这种储存和释放的不匹配导致了频率依赖的波幅衰减，也可能是神经元的营养功能减少所致。高频刺激在区别突触前还是突触后异常中起重要作用。本研究在ALS组有22例(520)高频明确递增，与对照组比较有明显差异(P<O.05.

因此可以确定在部分ALS患者中存在突触前机制(VIC}是突触后病变)，提示ALS患者的肌无力可能与突触前乙酚胆碱量子的储存数量减少或过度释放有关。Maselfi RA等认为胆碱乙酸基转移酶(CHAT)是在胞体合成后再运输到神经末梢的，当运动神经元损害时，CHAT的合成减少或运输障碍导致突触前膜乙酸胆碱数量减少，而神经末梢Car一内流的增加使得平均量子储存释放的可能性增加虽然多数突触平均量子储存释放可能性增加，但在一些不成熟的神经肌肉接头处，与LEMS的情况相似，平均量子储存释放可能性降低因此，在一些ALS患者中可出现类似于LEMS的电生理变化。但本文ALS组中有1例(1000)明确高频衰减，与对照组比较差异有显著意义(P<O.05)，因此不具备经典的突触前或突触后的特征，但要排除此生例高频明确衰减是技术失误还是肢体温度的原因。原因可能是ALS患者肌肉中存在一种可阻断轴索再生蛋白(Nogo-A),Nogo-A的过度表达可使突触前、后膜退缩或皱缩，从而导致运动终板的不稳定且.因此可能是突触前、后均有损害.突触前损害的机制可能性大些。以上结果表明，大多数ALS患者中有低频或高频RNS异常现象，进一步提示这种选择性损害运动神经元的疾病伴有神经肌肉接头的功能障碍，其机制可能在突触前，或许是突触前、突触后均受损害。这种RNS异常现象有助于鉴别ALS和其他损害下运动神经元或运动终板的疾病。在迅速进展的肌肉萎缩或束颤的ALS患者，RNS异常更为明显。有作者.二认为RNS结果异常是病情活跃的标志，表明有新的神经再生和不成熟的神经肌肉接头，预后将更为恶劣。然而RNS异常在ALS病例的诊断和鉴别诊断中的确切意义还有待进一步探讨。

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