大剂量苯巴比妥治疗难治性惊厥性癫(癎)持续状态的临床观察

惊厥性癫病持续状态(SE)是神经系统急诊中的常见病，严重威胁患者生命，抢救SE病人最常用的抗癫病药物(QED)是地西伴、苯巴比妥及苯妥英钠。但某些情况下，患者对这些治疗方法反应差，癫i97频繁发作难以得到控制，甚至可出现呼吸循环衰竭导致患者死亡。难治性SE即是指对常用第一线、第二线甚至第三线AED治疗失败的癫病状态，其死亡率及致残率均高2卫，发作持续时间长则预后差，需要紧急处理。难治性SE有多种病因.可以是癫i07患者突然停用AED、急性颅内感染性疾病特别是单纯疤疹病毒性脑炎刁或电解质紊乱，但不管病因如何.尽快控制癫病发作都是当务之急。现将我们近5年处理的20例惊厥性SE患者的临床经验报道如下

1病例资料

1.1一般资料

20例均为2007年1月至2012年3月就诊于贵阳医学院附属医院急诊医学科的SE患者，年龄18-}-49岁，平均35.5岁。所有患者人院后均进行详细病史询问、体格检查及相关辅助检查。既往有癫痈病史因停用或换用抗癫摘药物所致SE者3例.脑出血开颅手术病史8例.神经胶质瘤开颅手术史0例，单纯疽疹病毒性脑炎5例、鼠药毒鼠强中毒2例。

1.2治疗方法

患者人院后紧急抽血作生化及相关药物检测，然后积极采用!QED处理。对单纯疤疹病毒性脑炎及鼠药中毒而产生SE症状的病例.在积极治疗原发病的基础上，同时依次选用下述方法作SE的治疗常规地西伴及苯巴比妥联合应用:全部患者入院后立即使用地西洋20 mg紧急静脉推注.随即苯巴比妥100-}-200 m肌肉注射，每日三次.井准备好气管插管及呼吸机备用。如果2注1:内不能很好地控制发作或控制后又复发.即采用下一方案丙戊酸钠静脉滴注:丙戊酸钠注射液(德巴金)15一30 mg/kg静脉推注后，以1 mgi'(kg.h)速度静脉滴注维持。但通常可为丙戊酸钠400一1 fiOO mg.开始时400 mg;'h静脉滴注.然后50 mgh持续泵人以维持治疗。该方法治疗一般30 min内能控制发作如果24 h仍然不能很好地控制癫痈发作则采用下一方案。大剂量苯巴比妥静脉滴注:用法:苯巴比妥剂量按20^50 mg'kg计算:内滴注完毕，然后相同剂量的苯巴比妥持续静脉滴注10。200 mgh,24 h内总量不超过2 000 mg 

1.3监护方法

持续V-}i.i_3 GoL护:由于上述药物均会影响意识，因此全部患者均进行视频脑电图(V-EEG)持续监护不但可y观察脑电变化情况.而目可以指导药物使用。心肺功能监护:常规进行心电监护.观察心率、呼吸、血氧饱和度和血压等，注意大剂量AEI如苯巴比妥可能会导致呼吸、循环抑制血液检测:全部患者人院后即刻抽血进行生化检测和相关毒物分析.服用过:aED者进行药物浓度分析(卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠)神经影像学检查:2C例患者均进行急诊头颅C‘f检查。其它检查:其中3例患者进行立体定向脑活检。

2结果

2.1检查结果

10例开领手术患者头领发现病灶区域内脑组织严重报害甚至膨胀突出顿腔外(举例见图脚邓例患者头领}}l发现脑内多发性低密度病灶但性质不清.进行脑活检后确诊为单纯疙疹病毒性脑炎(图2.见封三彩页);2例患者的毒物检测结果为鼠药毒鼠强中毒所有服用过}1EL?治疗的患者药物浓度均在正常水平之卜甚至检测不出相应药物，其余患者检测结果尤特殊

2.2治疗结果上述20例患者经过第一方案及第二方案治疗后仅4例(2000)有效地控制癫病发作。对于癫摘发作没有得到完全控制的16例，采用大剂量苯巴比妥治疗后于2h内明显缓解，24 h内完全控制癫病发作，维持治疗数天后出院，改为口服AED维持治疗。

2.3典型病案举例

病例1为脑出血开颅手术后遗留惊厥性SE患者。

患者男性，49岁，3个月前患颅内出血，在当地医院住院治疗，于人院后次日进行开颅血肿清除术，术后患者遗留偏瘫及语言功能障碍，生活不能自理。术后9个月开始出现发作性意识丧失并四肢强直阵挛性癫摘发作，每月发作3-v4次，口服卡马西平1^2片，每日三次。本次人院前因更换AED而发生惊厥性SE.每日发作20^-30次，发作间期患者仍处于昏迷状态，血液生化检查正常，头颅CT结果见(图4)。常规应用地西伴及丙戊酸钠治疗略有好转，但每天发作依然频繁.意识不清，调整治疗方案为苯巴比妥20 mg/kg,30 min内快速静脉滴注，然后相同剂量的苯巴比妥持续静脉滴注，100^-200 mg/h,24 h内总量不超过2 000 mg，经过大剂量苯巴比妥治疗24 h后癫病得到控制，改肌注苯巴比妥0.1.每8h1次持续3天。口服丙戊酸钠(德巴金),p00 mg·每日1次，此后发作频率明显减少，为3-4个月发作1次，目前在随访中

病例2为癫患者更换为中药治疗导致全身惊厥性SE患者，EEG监测结果见图30男性患者，30岁，发作性意识障碍并四肢抽搐病史18年，发作时突然意识丧失.跌倒于地，呼之不应，四肢阵挛性抽搐，持续约3 min后自行停止，每月发作3^-4次，有时为发作性精神行为异常。曾在多家三甲医院经过神经内科医师用卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、托毗醋等治疗，并用利培酮控制精神症状，但仍然难以控制癫病发作。近期因更换用中药治疗而致SE急诊人院。神经系统检查除患者处于浅昏迷外无局灶性神经体征，即刻抽血查生化、血常规并检测AED浓度，血常规发现白细胞略增多，其余指标正常，卡马西平、丙戊酸钠等血药浓度均明显低下。既往多次LT或MRI检测未发现明显异常。常规应用地西伴及丙戊酸钠治疗略有好转，但每天发作依然频繁，意识不清，进行长程EEG监测观察患者发作时脑电变化情况(图3)，调整治疗方案为苯巴比妥20 mg/kg,30 min内快速静脉滴注，脑电活动变为低幅慢波时癫病发作得以控制，然后相同剂量苯巴比妥持续静脉滴注，24 h后癫病未再发作，改肌注苯巴比妥0.1，每8h1次持续3 d,口服丙戊酸钠500 mg，每日1次，卡马西平。.l.每日3次，后患者并发应急性上消化道出血及肺部感染，经积极保护胃茹膜及抗感染治疗1周后出院。此后发作频率明显减少，为3-,-个月发作1次，目前在随访中。

2.4 V-EEG监测结果

V-EEG均监测到临床发作全过程的临床表现及脑电图变化，惊厥性癫病持续状态其EEG基本表现为发作开始时为波幅逐渐增高，频率为慢波或棘波节律，发作过程中则为高波幅快波节律、复合慢波节律或高幅棘波节律，发作即将结束时脑电频率变慢，继而变为低幅慢波甚至脑电低平状态。

2.5并发症

20例患者中，出现循环功能抑制2例，血压降低30%以上，采用扩容升压药物治疗后好转;出现吸人性肺炎5例，抗炎治疗后好转;出现应激性消化道出血1例，经胃肠减压及保护胃豁膜等处理后好转;出现呼吸抑制I例，使用呼吸兴奋剂并转人EICU病房呼吸机辅助呼吸，苯巴比妥逐渐减量后呼吸恢复正常。

3讨论

全身惊厥性癫病持续状态是神经系统常见急诊工，常为急性脑损害的症状，亦可为癫病患者中断抗癫药物治疗所致在我科就诊的病人中癫持续状态的病因占首位的是脑出血后遗症，发病年龄在50岁以上，首次癫摘发病时间常在脑出血开颅手术后5d至8个月.此后因各种原因发展为癫病持续状态。本组病例中.既往有脑出血开颅手术者8例，占全部病例的4000，术后虽然常规应用抗癫病药物，但常因剂量不足、用法欠规范或疾病本身的原因而导致癫病持续状态的发生;急性单纯疤疹病毒性脑炎5例，占250c，提示这类患者容易发展为癫病持续状态，且难以控制。特别值得一提的是，在既往无癫病病史及颅脑损害的病例中.以癫病持续状态为首发症状者高度提示急性单纯疙疹病毒性脑炎的可能.应及时进行神经影像学、EEG及脑脊液检测。本组中5例患者人院后.在紧急进行抗癫病治疗的同时，进行了头颅CT或MRI、腰椎穿刺、EEG等检测，从而明确为单纯疤疹病毒性脑炎，其中3例患者经脑活检、荧光定量聚合酶链式反应(PCR)发现脑组织中存在单纯疤疹工型病毒的DNA，从病原学上确定为单纯疤疹病毒性脑炎。处理癫病持续状态常用的药物开始为地西伴，若癫病发作持续存在则使用第二线药物咪达哇仑及苯妥英钠，若仍然不能控制癫痈发作，则需使用苯巴比妥昏迷疗法。

近年来，新型抗癫痈药物丙戊酸钠及左乙拉西坦也用于癫病持续状态的治疗加.尽管没有得到官方批准，但咪达哩仑及利多卡因广泛用于治疗惊厥性癫痈状态下多数患者经过常规处理均能得到良好控制.但某些患者对常规治疗方法不敏感.成为难治性癫滴持续状态。这种难治性癫}id7持续状态经过静脉应用抗癫药后癫17仍然持续存在或反复发作工.特别是惊厥性癫摘持续状态对患者生命威胁最大，若不能及时控制则预后不良20年前开始有人应用大剂量苯巴比妥治疗难治性癫病持续状态获得成功，考虑到抑制呼吸的副作用.先进行气管插管.然后使用大剂量苯巴比妥静脉快速滴注.很容易控制癫病发作。低血压发生率低，明显优于其它方法Lo。Tiamkao S等Zes对10例难治性J凉厥性癫病持续状态患者进行大剂量苯巴比妥治疗.剂量达到4}-}-14-0 mg/Cog"d}，平均70 mg/Ckg"d}s结果70%的癫病患者得到控制。本组患者均为全身惊厥性癫'}'7持续状态，常规治疗方法未能控制癫发作，使用大剂量苯巴比妥(20-}-50 mg/kg)快速静脉滴注，24 h内患者癫痈发作得到控制，但发生低血压2例.血压降低到90;60 mmHg以下，需要进行扩容升压处理，没有发生呼吸严重抑制的情况.但仍需准备气管插管及呼吸机。癫痈持续状态不是独立的疾病，是一组疾病或者综合征，其发病原因复杂多样。各种类型的癫发作均可发展为持续状态，而以全身强直阵挛性癫病持续状态(全身惊厥性癫痈持续状态)为神经急诊中的最常见类型.因其症状重、病因复杂、抽搐不易控制，家属心情迫切.都给临床急救带来较大压力。这就要求急救医生能够有较好的心理素质.在最短时间内控制抽搐发作，如果采用常规处理措施不能控制抽搐发作，应尽快完善相关检查，治疗可能导致抽搐发作的各种原发病，并进行好医患沟通。

如果经过抗癫痈药物常规治疗均不能控制发作，应尽快转人监护病房，在有呼吸机保驾的基础上可用大剂量苯巴比妥或丙泊酚等麻醉制剂，控制癫摘发作后迅速查找病因，积极进行原发疾病或诱发因素的治疗，而不应该只是进行单纯的抗癫病发作处理。

参考文献

[1]Malamiri RA,Ghaempanah M,Khosroshahi N.Efficacy and safety of intravenous sodium valproate versus phenobarbital in controlling convulsive status epilepticus and acute prolonged convulsive seizures in children:A randomised trial[J].European Journal of Neurology,2012.1532-2130.

[2]Tiamkao S,Mayurasakorn N,Suko P.Very high dose phenobarbital for refractory status epilepticus[J].Journal of the Medical Association of Thailand,2007.2597-2600.

[3]Lee WK,Liu KT,Young BW.Very-high-dose phenobarbital for childhood refractory status epilepticus[J].Pediatric Neurology,2006.63-65.

[4]Jan M,Neville BG,Cox TC.Convulsive status epilepticus in children with intractable epilepsy is frequently focal in origin[J].Canadian Journal of Neurological Sciences,2002.65-67.

[5]Wheless JW,Treiman DM.The role of the newer antiepileptic drugs in the treatment of generalized convulsive status epilepticus[J].Epilepsia,2008,(Suppl 9):74-78.

[6]Yildiz B,Citak A,Ucsel R.Lidocaine treatment in pediatric convulsive status epilepticus[J].Pediatrics International,2008.35-39.

[7]Sugai K.Treatment of convulsive status epilepticus in infants and young children in Japan[J].Acta Neurologica Scandinavica,2007,(Suppl):62-70.

[8]Ma X,Liporace J,O'Connor MJ.Neurosurgical treatment of medically intractable status epilepticus[J].Epilepsy Research,2001.33-38.

[9]Crawford TO,Mitchell WG,Fishman LS.Very-high-dose phenobarbital for refractory status epilepticus in children[J].Neurology,1988.1035-1040.