抗结核组合药物致剥脱性皮炎一例
发表时间：2014-09-09 浏览次数：732次
患者，男，60岁，农民。因咳嗽，盗汗，乏力1个月，于2012年10月5日前往湖南省常德市某综合医院就诊临床表现结合X线胸片诊断考虑为“肺结核”可能性大，于2012年11月1日转诊来我中心就诊。既往无结核病史、无结核病患者密切接触史和药物过敏史，其家族中亦无患过敏性疾病史。体格检查:神志清楚.发育中等，体温36.8 0C，脉搏68次/min，呼吸频率2。次/min，血压118/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，体质量50 kg。实验室及辅助检查.X线胸片显示:继发性肺结核，可能为双上肺;血红细胞沉降率14 mm/1 h，白细胞5.6 X 109/L，红细胞4.39X10矛%L,淋巴细胞。.287，血小板计数182 X 109/L·血红蛋白142 g;''L;天冬氨酸转氨酶28.5 U/L，丙氨酸转氨酶(动态法)21.9 U/L;蛋白总量78.9 g,iL.白蛋白43.6 g/L，球蛋白35.3 g/L;胆红素总量5.2}rnol,i'L，直接胆红素2.3 Nxnol,/L;尿素氮}.61 mmol L.肌配CJaffe连续监测)62.6 fcmol/L，尿酸(磷钨酸盐法)298.9}umol/L0痰涂片未查到抗酸杆菌。按照《中国结核病防治规划实施工作指南花008年版)护〕新涂阴患者化疗方案2HRZE/4HR给予免费诊断性抗结核治疗.抗结核板式组合药为沈阳红旗制药有限公司制造·批号为1111031。服药20 d左右，患者出现轻度皮肤痊痒，以腰背、大腿最为严重，未引起重视。服药1个月后，按医嘱来我中心复查肝肾功能，结果均正常，皮肤痉痒呈进行性加重，门诊予以马来酸氯苯那敏(扑尔敏)、维生素B6等处理。必要时前往上次就诊的医院就诊。之后皮疹无好转，病情呈进行性加重，全身皮肤潮红肿胀、千燥，覆盖糠状鳞屑，双手足呈手套、袜子状大片脱屑、增厚，手足指节见皮肤龟裂，双手不能紧握，伴有皮肤灼热、剧烈瘩痒、疼痛(图1,2)遂通过电话咨询我中心门诊部，医生建议立即停药，并嘱咐患者服用维生素C:2粒/次.3次，/d,100 mg/粒。患者自行前往当地卫生院就诊，服用中药，1付/d，分3次饭前服用，共25 d。药方如下:金银花20 g、生地黄20 g、黄柏20 g、杜仲2g、蝉蜕lOg、玄参20 g,积壳20 g、黄蔑lOg、百部20 g、地骨皮20 g、甘草6g、桔梗10 g,柴胡lOg、麦冬lOg、连翘30 g。经过当地中医治疗后皮炎症状慢慢好转，患者此前全身脱屑，屑如糠壳状，现背部留有瘫痕(图3)。于2013年1月5日来我中心咨询，复查肝肾功能正常;X线胸片检查显示，两上肺病灶变化不大。并建议患者前往上级医院就诊，明确为哪种抗结核药物引起的剥脱性皮炎，患者由于严重的不良反应，拒绝再次抗结核治疗。随后建议患者定期来我中心复查X线胸片.了解病情进展情况。2013年3月24日电话回访.该患者在田间劳动.序卡尸坏术渗俞_
讨论
药物性剥脱性皮炎是药物进人人体后引起的皮肤、豁膜的炎症反应，属于W型迟发型超敏反应，当机体患有慢性消耗性疾病如肺结核时，导致机体免疫力降低，金黄色葡萄球菌侵犯皮肤，由金黄色葡萄球菌噬菌体11群产生表皮剥脱毒素，该毒素能分离皮肤表皮层细胞，引起金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征:皮疹开始为麻疹样或猩红斑，伴有皮肤痉痒，尔后全身弥漫性潮红、肿胀、皮肤伴有渗液结痴，后期出现片状脱屑，手足常呈手套或袜套样剥脱，严重者可有毛发或指甲脱落，全身常有高热、淋巴结肿大，可因继发感染或全身衰竭而死亡。板式抗结核药是由异烟腆、利福平、盐酸乙胺丁醇和毗嗓酚胺组成的。
板式组合药中的利福平、异烟脐、毗嗓酞胺均有不同程度的过敏反应因抗结核药物过敏导致剥脱性皮炎，以及高热、药疹均系药物不良反应.但“四联”用药，过敏不易区分是哪种药物引起，需立即停用全部抗结核药万。本例患者是在服用板式抗结核药1个月左右出现的，经停用抗结核药，用中药内服后.患者恢复健康WHO倡导在结核病的治疗中，要积极地推行r}o}rs策略.在服用抗结核药时，应密切观察不良反应，用药前要向患者及家属详细讲解每种抗结核药的不良反应，以便及时准确地进行处理.以免发生更严重的后果。
县级疾病预防控制中心结核病防治科是国家指定执行免费治疗传染性结核病的医疗单位，治疗的对象数量庞大，情况复杂，难以全程督导管理抗结核药物不良反应有m种，以肝肾功能损害最为常见，是医务工作人员关注的重点。药物性皮疹发生率相对较低，并且以程度轻微常见，容易忽略。此事件提示从事抗结核治疗的临床工作者:(1)化疗前应向患者及家属详细讲解每种抗结核药物的不良反应，出现后及时与医生沟通，避免严重后果。(2)医务人员要各司其职，特别是按照文献三习的要求搞好县(区)、乡、村三级督导工作。乡村医生距离患者最近，每天要面视督导患者服药，对出现不良反应的患者要认真记录、重点督导、及时汇报，避免反应加重(3)临床医生要改变观念，对14种药物的不良反应都要重视.特别是药物性皮疹患者，出现反应要立即汇报并嘱咐患者立即停止服用相关药物，积极指导患者对症处理严重时要转往综合性医院治疗患者出现皮疹时，医务人员要耐心解释，不要激化矛盾.防止医疗纠纷的发生。此例严重药物性皮疹是我中心结核病防治科成立以来.遇到的最严重、也是处理比较及时和效果比较理想的1例患者。经过多次随访.患者及家属对笔者所做的工作非常满意。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部疾病预防控制局,中华人民共和国卫生部医政司,中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)[M].北京:中国协和医科大学出版社,2009.
[2]刘光初,曾爱群,罗善普.抗结核组合板药致全身剥脱性皮炎1例[J].中国防痨杂志,2010,(12):846.
