肝血管瘤外科治疗进展

肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，目前对该病的确切病理发生机制尚不清楚其中以海绵状血管瘤(hepatic cavernous hemangioma,HCH)最为常见，系肝脏血窦于胚胎阶段的发育障碍所致。肝血管瘤发病率为0.40}0}20%，尸检发现率为0.4%7.4%-，可发生于任何年龄段，4060岁是发病高峰，女性多见，约占80%一些研究显不服用避孕药、雌激素和孕激素替代治疗可能会导致女性肝血管瘤的迅速增大2·。目前临床诊断肝血管瘤技术较为成熟，但在手术适应证及治疗方式的选择上存在较大争议。

1肝血管瘤的手术适应证

随着医学影像学技术的快速发展，肝血管瘤的检出率明显提高，超声是最常用的检测手段，其准确率为70%}80%，有简便、快捷、经济的优点，常作为随访的检查手段;但最准确的检测方式是MRI,其灵敏度达95%.特异度接近100%.可以作为确诊的手段;肝脏穿刺活组织检查用于常规检查难以确诊的病例.

目前对于肝血管瘤是否需要手术治疗存在争议临床常把血管瘤大小及瘤体破裂出血的潜在危险大小作为外科手术的主要指征。首先，对于手术标准的瘤体大小，不同的学者有不同的观点，Adam等3认为直径>>4 cm者为巨大肝X11.管瘤，应行手术治疗;Duxburv和Garden-a认为直径)5 cm者，有持续腹痛等症状、明确的并发症或不能排除恶性肿瘤时考虑手术治疗;而Terkivatan等认为不应以肝血管瘤的大小作为手术标准。由此可见，把肝血管瘤大小作为手术指征存在很大的争论，有较大主观性，多为个人或个别单位临床经验，而缺乏大量的系统研究作为科学依据。其次，关于血管瘤出血的情况，其实是十分罕见的。Terkivatan等5〕对38例肝血管瘤(平均直径6 cm)进行长达52个月的随访，无一例发生血管瘤破裂出血情况Okan。等对50例肝血管瘤患者64个病灶经过18.8个月的随访，无一例出现瘤体增大或破裂血。可见肝血管瘤破裂出血概率非常之小，故也不适合作为手术指征。

Schnelldorfer等对492例肝血管瘤患者(平均直径>4 em)进行了长达11年的随访发现，保守治疗或仅仅临床观察与行手术治疗在并发症发生率上没有明显差别，保守治疗适用于大多数肝血管瘤患者，而手术治疗仅仅适用于出现严重症状或者疾病相关并发症时。

近年来对于位置局限、直径在10 cm以内、诊断明确的肝血管瘤，根据临床症状作为手术适应证逐渐成为共识。对于临床症状明显、肿瘤生长较快(6个月内其最大直径增加>25%)、瘤体位于肝包膜下(尤其右肝前叶)有潜在破裂出血可能者，紧邻肝门、下腔静脉及肝实质内主干静脉等特殊部位容易或者已经出现压迫症状的肝血管瘤，以及不能排除肝脏恶性肿瘤的患者应积极手术治疗。

2肝血管瘤治疗方法

2.1经典开腹肝血管瘤切除术及包膜外剥脱术肝血管瘤最常见最彻底的治疗方法为肝血管瘤切除术，即通过肝切除或者肝血管瘤剥离从而达到治疗的目的。

最常见的是开腹肝血管瘤切除术在肝脏外科最初的发展阶段，肝脏切除有着很高的并发症发生率和致死率，被视为肝脏外科手术“禁区”，但随着外科医师手术水平的大大提升以及先进手术器械的迅速发展，可以有计划地实施肝切除手术，其安全性不逊于任何其他腹腔内重大手术，许多较大系列的病例报道手术致死率可以降低至最低限度，甚至是08。肝脏切除范围应根据肝血管瘤的大小及位置而定，因肝血管瘤患者多无肝硬化病史，肝脏有较好的代偿能力，可以耐受较大范围的肝切除术，对于巨大肝血管瘤或多发血管瘤，通常可行规则性肝段、肝叶切除，甚至半肝切除术。肝脏血供丰富，组织脆弱，再加上血管瘤本身血供极其丰富，所以手术过程中很容易出现大出血而造成肝功能损害甚至危及生命。故肝血管瘤切除术最重要的就是控制出血。

术中控制出血的方法主要有:1)Pringle阻断法。即第一肝门阻断法，是肝切除术中最常用的肝血流阻断方法，包括持续阻断和间歇阻断2种方式，该法可能造成残肝的缺血一再灌注损伤，故单次阻断时间一般应控制在20 min以内，间歇阻断对有慢性肝病的患者耐受效果要好于持续阻断法，尤其对于合并有脂肪肝或肝硬化的患者[[9，间歇阻断可以有效保护肝脏免受缺血一再灌注损伤，其方法为阻断15 min，间歇5 mina 2)全肝血流阻断(total hepatic vascular exclusion,THVE)。即阻断第一肝门同时阻断肝上、肝下下腔静脉，因完全阻断了人肝和出肝的血流，故又称无血肝切除。其最大缺点是阻断了下腔静脉回流，对全身血流动力学影响较大，容易引起心、肺、肾功能障碍，增加严重并发症的发生率。3)选择性半肝血流阻断(se-lective half hepatic vascular exclusion,SHVE)。选择性的阻断左半或者右半肝的人肝血流，保留健侧肝血供，避免剩余肝组织受缺血一再灌注损伤，且阻断半肝后切缘边界显示清楚，有利于更加精准的切除肝组织但Lau等经过系统分析从19802010年关于肝血流阻断的文献，发现关于各种肝血流阻断方法的研究结果显示出较大的差异，所以很难认为哪一种方式是最佳选择。故关于最佳的肝血流阻断方式还需进一步探索。肝血管瘤多呈膨胀性生长，可与肝实质之间形成一层纤维薄膜，肉眼很容易分辨出这一肝组织与血管瘤之间的分界面.由于分界面而_管较少，手术时可沿分界面进行钝性分离，剥除血管瘤，即为“血管瘤包膜外剥脱术。

此术式有以下几个优点:1)最大的优点在于术中出血量少，对肝组织破坏小，故术后并发症发生率低，肝功能恢复快;2)从间隙剥离，减少损伤肝内胆管的可能性，降低了胆屡的发生率.瘤体剥离完整，减少复发的可能性;4)易于操作，安全可靠，是一种值得推广的术式。

2.2经腹腔镜肝血管瘤切除术经腹腔镜肝血管瘤切除术有以下特点:1)创伤小，并发症少，术后恢复快;2)可对腹腔、盆腔进行全面检查，可同时完成腹腔、盆腔其他手术，如胆囊切除、阑尾切除等;3)手术视野清楚，肝断面血管及胆管易于辨认，处理方便、准确。近年来有学者把手助腹腔镜外科(hand-assisted laparoscopic surgery,HALS)应用于肝切除，提高了腹腔镜肝血管瘤切除的效率及安全性。传统的腹腔镜肝切除适应证比较局限，仅限于肝脏边缘或左外叶病灶的局部切除或左外叶切除，但HALS的应用扩大了腹腔镜肝切除术的适应证，对累及左半肝或右肝复杂部位、多病灶的肝血管瘤均可行HALS切除。

2.3肝动脉结扎术肝血管瘤主要由肝动脉供血，结扎肝动脉后可使瘤体减小，从而达到治疗的目的。术后加用放疗，可使肿瘤机化变硬，对改善症状、控制肿瘤生长有一定作用，但有发生放射性肝炎等放疗并发症的可能，且长期效果有限以前主要用于巨大血管瘤无法切除。但由于近年来切肝技术的大大提高，加上介入等微创手术的引人，以往认为不能切除的肝巨大血管瘤现在已经能顺利切涂，故此方法现已很少采用。

2.4肝血管瘤捆扎术肝血管瘤捆扎术的治疗思路类似于肝动脉结扎术，通过对血管瘤进行捆扎，切断瘤体的血供，使其逐渐萎缩、机化，甚至消失，以达到治疗血管瘤的目的若阻断肝十二指肠韧带后肿瘤能显著缩小，则可采用此方法。吴伯文等总结了142例肝血_管瘤病例，术中对瘤体进行完整缝扎，术后97例随访1一19年，发现瘤体越小(尤其庸体直径<<5 cm，显效率78.6%，捆扎时间越长(5年以上总有效率86.7%)，效果越明显;而瘤体越大(尤其直径>>10 cm，显效率30.7%)，捆扎时间越短(3年以下，总有效率65%，则效果越差。捆扎术治疗扦血管瘤确为一种简便易行、损伤小、安全、恢复决、疗效较好的方法，但随着血管瘤切除率的不断提高，此法已不常用，目前仅仅用于多发性血管瘤主瘤切除后对剩余的较小瘤体的捆扎以辅助治疗，或其他疾病行上腹部手术时对较小的而_管瘤顺便行捆扎术。

2.5肝动脉栓塞术(transbepatic arterial emboliza-ion,TAE)TAE治疗肝血管瘤是借鉴T AE治疗肝窗的经验，其理论基础为肝血管瘤主要由肝动脉供血，栓塞肝动脉后瘤体内可形成血栓，血栓机化、纤淮化使瘤体形成纤维瘤样结构而缩小、硬化血管h，达到治疗目的。栓塞材料包括碘化油、明胶海绵、无水乙醇(absolute ethyl alcohol,AE),鱼肝油酸纳(sodium morrhuate,SM)及不锈钢圈等，目前常用3`J栓塞剂为碘化油。因AE和SM的刺激性疼痛等副作用较多，现临床已少用，较常用的为平阳霉素(pingyangmycin,PYM)}PYM是由平阳链霉菌产生}J博来霉素类抗肿瘤抗生素，主要成分与博来霉素:bleomycin,BLM)中的AS组分相同，而其毒性较3LM其他组分低，PYM对血管内皮存在着非特异性冲制和破坏作用—常称为祛血管作用，在一定浓变并与血管内皮接触一定时间后，可致内皮细胞变哇坏死，继而形成血栓，造成局部血管闭塞而达到冶疗目的PY M和碘化油充分乳化后制成的乳剂;pingyangmycinlipiodolemulsion,PLE，以碘油为载冰可起到导向和示踪的作用，使PYM能选择性地进人肿瘤血管，并在血管内较长时间滞留，更好地发挥祛血管作用。栓塞治疗最重要的是尽可能进行迢选择插管达肝血管瘤的供血血管，所有栓塞应针讨异常血管床，否则难以达到理想效果，若栓塞剂进人正常肝脏或其他血管可能造成正常肝脏组织或其他重要脏器的严重障碍。栓塞的人路一般采用肝动脉插管，但有少数显著低流量的肝血管瘤，其瘤体的主要供血来自于门静脉，这部分瘤体则需采用门静脉穿刺插管。由此可见术前通过血管造影明确肝血管瘤的血供情况是很有必要的，这样可以提高栓塞治疗的成功率。

2.6射频消融术(radiofrequency ablation,RFA)应用于肝血管瘤治疗主要有经皮穿刺射频消融(percutaneous RFA,PRFA、腹腔镜下射频消融(la-paroscopic RFA,LRFA、开腹射频消融(open RFA,ORF川。当肝血管瘤位于肝脏表面或者靠近胆囊附近时，LRFA通过气腹可以充分暴露瘤体，准确插人射频针而不会损伤到周围其他组织，同时还可以行胆囊切除术一’a;而ORFA即术中射频，一般为肝切除时的联合治疗，对位于肝脏中央、手术难以切除或者肝脏储备能力较差不能耐受切肝的患者是一个不错的手术方式由于肝血管瘤富含血液组织，在RFA治疗过程中要使病灶达到凝固坏死往往烧灼时间较长，但有研究者报道在阻断肝门的情况下，可使瘤体迅速固化，这对于较大的血管瘤尤其有利‘5-o RFA较严重的并发症有大出血、血栓形成及急性肝功能衰竭，但术中注意对正常肝组织的保护，以上并发症发生率还是很低的。因射频针多次插人固化，难免出现固化灶不能连成片而导致治疗不彻底和复发的可能，由此可推断出RFA用于治疗直径较小的血管瘤效果好于巨大血管瘤。经过近几年Rh:A技术的快速发展和临床病例的累积观察，射频消融治疗肝血管瘤是有效、微创、安全的治疗方式。

2.7月移植肝移植治疗肝血管瘤的病例报道比较少，有学者对Kasabach-Merritt综合征合并肝血管瘤行肝移植手术〔n一工8。Vaqefi等’9认为那些有明显症状但不能切除的、多发的、瘤体包裹整个肝脏的肝血管瘤可以考虑行肝移植手术，肝血管瘤破裂出血的死亡率高达6}}C^}75}G,血管瘤患者出现恶化的弥散性血管内凝血或者大出血时容易迅速进人失代偿而危及生命，此时应积极考虑肝移植。由于肝供体往往非常稀少，故应严格掌握肝移植的适应证，但对于不能切除的巨大肝血管瘤患者不失为一种好的治疗方法。

3结语

目前对于肝血管瘤的手术适应证及治疗方法尚未有统一的意见，对其诊疗决策也各持己见。临床上常见不必要的过度治疗，增加患者经济负担的同时导致医疗资源的严重浪费，部分还造成严重的并发症甚至死亡。故在肝血管瘤手术适应证的审核过程中应严格、谨慎，切忌因为经济或其他主观因素而随意放宽指征，作出不科学的治疗决定，造成过度治疗和严重后果。笔者认为，无临床症状的肝血管瘤即使瘤体直径超过5 cm也没有必要手术干预，只需观察随访。只有那些随访过程中出现瘤体快速增大有明显临床症状或者巨大血管瘤出现并发症时才考虑行手术干预。至于手术方式的选择，必须以安全、有效为前提，不要过分追求微创或新技术的运用，日前根治的最好方式还是血管瘤切除术或剥离术。肝血管瘤本身风险并不大，目前肝血管瘤治疗的重点主要是巨大、多发血管瘤或者有严重并发症者，在选择治疗方案的同时应充分考虑治疗的风险及所带来的可能的并发症，权衡利弊，若对治疗效果没把握或没有明显指征，宁可观察随访也不要随意手术，以免造成无法挽回的后果。

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