后路椎弓根螺钉加椎间或椎体内植骨治疗不稳定性胸腰椎骨折21例体会

近年来随着运输、采矿以及建筑业的不断发展,各种不稳定的胸腰椎骨折及脱位的患者越来越多,给社会及患者家庭带来严重的负担。传统的后路短节段椎弓根螺钉内固定及后外侧植骨融合术虽近期疗效明显,但远期随访常不令人满意,尤其是骨折复位后形成的不易愈合“空壳样”椎体,往往造成椎体高度的丢失、内固定松动断裂等,从而引起腰背疼痛等后遗症。⒛07年1月至⒛09年10月,我院共收治不稳定胸腰椎骨折、脱位21例,均行后路椎弓根螺钉固定加椎间或椎体内植骨,保留未损伤运动节段的功能,取得满意的疗效,现报告如下。

1资料与方法

1,1一般资料本组21例,其中男16例,女5例;年龄25~55岁。重物压砸伤5例,高处坠落伤6例,车祸伤10例;压缩骨折2例,爆裂骨折16例,骨折脱位3例;完全瘫痪2例,不全瘫痪10例。从受伤至手术时间5~10d,平均6.6d。伤椎伴上位椎间隙不稳定而植骨者12例,伤椎伴下位椎间隙不稳定而植骨者1例,经伤椎椎弓根在伤椎内植骨者5例,骨折脱位椎间植骨者3例。单纯椎体内植骨者5例,单纯椎体间植骨者3例,椎体内植骨结合伤椎临近椎间隙植骨者13例。

1.2手术适应证(1)胸腰段骨折合并脊髓损伤,骨折、脱位有或无脊髓损伤;(2)单纯椎体压缩骨折,但椎体前柱压缩至少超过三分之一;(3)后突畸形大于30°,侧突大于15°;(4)伤后影像学显示有椎间盘或骨折块突人椎管并有明显脊髓及神经根损害表现。

1.3手术方法本组患者全部采用俯卧位,腹部悬空,气管插管全麻。以伤椎棘突为中心作10~300px后正中切口,从伤椎相邻上下各1~2椎体由两端向伤椎剥离充分显露后部结构,固定伤椎上下相邻椎体或跨伤椎固定。置钉:胸椎采用Roy Ca rnllle法置钉,腰椎以人字嵴顶点为进钉点,伤椎临近椎体先用椎弓根探查钉道并用C arm机透视钉道无误后置钉,置人的螺钉必须尽可能深人椎体,以防止断钉及螺钉松动并获得牢固的固定。减压、植骨及固定:采用症状侧半椎板或全椎板切除减压,在不稳定的椎间切除一侧或双侧关节突,用神经拉钩小心牵开硬脊膜及神经根,彻底清除突人椎管内碎裂的椎间盘和软骨终板,将突人椎管内的骨折块嵌回椎体内彻底减压椎管及神经根通道,用终板处理器捣碎椎间隙残留的椎间盘及终板组织后彻底取出,使椎间隙形成上下暴露松质骨的植骨床后植骨。对压缩严重的椎体经椎弓根“开窗”后行椎体内植骨。减压及椎间隙、椎体内植骨完毕后安装椎弓根螺钉连接棒(连接棒顶弯成脊柱生理弧度)和固定螺母,适度撑开后紧固各螺母,维持复位。生理盐水冲洗切口,切口内留置1~2枚负压引流管引流。术后给予止痛48h,术后切口引流24~48h或24h引流量小于50mL拔除,术后1周嘱患者在床上行腰背肌功能练习,术后10~12d拆线出院。

1.4术后随访随访包括腰痛评分、神经功能恢复情况和影像学检查。腰痛按VAS评分,神经功能恢复情况按Frankel分级标准,影像学检查包括术前、术后当时X线及末次随访时的X线。在正位X线片上测量有无侧突,在侧位X线片上测量伤椎前缘高度、Cobb角。计算椎体高度、Cobb角恢复及丢失情况。

2结果

本组患者手术均顺利,手术时间90~180min,平均125min。术中出血300~650mL,所有患者均未输血。均获随访,随访时间1.5~2.5年,脱位复位及骨折椎体维持复位良好,所有患者均未出现严重的并发症,椎体内及椎体间融合良好,未发生不良移位。伤椎椎体前缘高度及Cobb角术后当时与末次随访时比较,无明显变化。均无侧突发生。内固定钉棒系统未见松脱及断裂现象。所有患者腰痛按VAS评分平均0~1分,其中0分16例,1分5例,均不需要服药治疗。神经功能恢复按Frankel分级,除2例患者术前为Frankel A级无明显恢复外,其余患者均有1~3个级别的恢复。椎体内植骨及椎体间植骨分别见图1、图2和图3。

3讨论

3.1胸腰椎损伤的治疗已从⒛世纪80年代末期开始由传统的非手术治疗逐步过度到目前以手术治疗为主的趋势,其治疗主要有两方面的目的:彻底的减压,尽量挽救已受损的神经功能减轻病残的程度;恢复椎体的序列、重建脊柱的稳定性防止远期腰背疼痛的发生及迟发的神经损害。手术治疗的方式分为前路或后路减压、固定和融合术。虽然前路减压内固定并植骨融合术较后路手术有其明显的优越性,但胸腰段损伤前路手术往往需采用胸腹联合切口,因其创伤及对患者干扰大,而且对手术医师的技巧有较高的要求,所以在基层医院难以开展。近年来,随着椎弓根螺钉固定系统不断完善及改进,后路减压内固定并植骨融合术因其操作简单,固定可靠,并且可以最大限度的保留脊柱未损伤的运动节段而在广大基层医院普遍开展。然而经后路运用椎弓根螺钉内固定系统将伤椎撑开复位恢复高度后,在伤椎椎体内会产生空隙。徐宝山E2]随访了18例患者,术后经CT扫描,证实有16例伤椎内有空隙存在,尤其是伤椎前柱仍然存在骨缺损区,即蛋壳样椎体[3]。残留在椎体内的较大骨缺损区被血肿填充后常难以骨化,从而使复位后的伤椎丧失早期的稳定性,并且影响骨折的愈合。同时因骨折长期不愈合使得内固定钉棒系统长期承受较大的负荷,从而导致内固定的疲劳而产生松动或断裂最终导致伤椎的再次塌陷。Parkef返]随访发现,后路椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折术后矫正角度一般丢失3°~12°,其最主要的原因就是伤椎本身的塌陷。对于不稳定的胸腰椎骨折、脱位,椎弓根钉棒系统固定只是起到临时稳定的作用,永久的稳定仍然是靠自身植骨融合。所以对于不稳定的胸腰段骨折、脱位的治疗,重要的是在压缩严重的椎体内或不稳定的椎体间选择性的植骨并融合,从而增加伤椎前中柱的支撑作用同时减少作用到内固定物上的应力,维持已矫正的脊柱生理力线,达到早期稳定脊柱并最终重建稳定性的目的。

3.2本手术的优点:(1)后路手术创伤小、操作简单;(2)短节段固定,安装方便,固定可靠,倮留了未损伤运动节段的功能;(3)采用选择性椎体间或椎体内植骨,有效的增加了脊柱前中柱的支撑力,达到了早期稳定脊柱的目的,减少了内固定松动及断裂的机会;选择性椎体间或椎体内植骨,减少了融合节段,同样也保留了更多未损伤节段的功能;(4)选择性植骨,植骨量少,宋祥平等E7]测量发现国人后路手术时切除的关节突、棘突及椎板骨去除软组织后骨量达3~200px3,足够一个椎体内和一个椎间隙植骨,因而不需要另取髂骨,更加减少了手术创伤和减轻了患者的痛苦。综上所述,我们认为:(1)减压必需彻底;(2)必须对椎体高度的复位和脊柱生理曲线的恢复,两者缺一不可;(3)内固定椎弓根螺钉宁长勿短,对骨质疏松的患者,螺钉可以穿透椎体前壁1~2圈螺纹以增加稳定性;(准)有条件时伤椎尽可能行双侧或单侧置钉,可以更好的维持复位减少内固定松脱的概率;(5)在行椎体间植骨时必需彻底摘除椎间隙内碎裂的髓核组织和软骨板,暴露出松质骨植骨床,同时必须将植骨颗粒夯实以起到早期支撑和促进植骨的融合的目的。

参考文献

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