腹腔镜胆囊切除术中发现左位胆囊三例
发表时间：2014-08-25 浏览次数：706次
患者1男性,35岁,因“上腹部隐痛不适2年”于2011年7月”日人院。超声提示胆囊结石,择期行腹腔镜胆囊切除术。术中意外发现胆囊位于肝“段脏面(图1)。使患者右倾位以显示胆囊三角。于左锁中线与剑突连线中点肋缘处置入10mm trocar,右侧腋前线与肋缘交点置人5mm订0car,逆行切除胆囊。解剖至胆囊三角时,发现胆囊动脉的位置和胆囊管的汇人方式与右位胆囊相同(图2)。
患者2女性,56岁,因“右上腹痛伴恶心呕吐、发热1周”于2011年8月15日人院。体格检查墨菲征(+)。超声提示胆囊壁增厚,胆囊颈部结石嵌顿,急诊行腹腔镜胆囊切除术。术中见胆囊位于镰状韧带左侧,tr。car位置及患者体位均与患者1相同,逆行游离胆囊。解剖至胆囊三角时,急性炎症使胆囊管、哈特曼囊粘连难以分离,切开哈特曼囊,取卜H结石,可吸收线缝闭胆囊和胆囊管接合处,残余胆囊黏膜灼烧破坏,并留置文氏孔引流。
患者3女性,,h^岁,因“右上腹痛7d,皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒4d”于2012年3月16日人院:上腹部增强CT、超声及磁共振胰胆管成像(MRCP)均提示胆囊内泥沙样结石、胆总管结石,未提示胆囊位置异常。择期行腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流术。术中探查见上腹部粘连,胆囊位于镰状韧带左侧,胆囊动脉的位置和胆囊管的汇人方式与右位胆囊相同。逆行切除胆囊,切开胆总管前壁,胆道镜探查胆管取出多枚结石,留置T型管引流,缝合胆总管切口。
3例患者均顺利完成手术,术后恢复良好,患者1术后第2天出院;患者2术后第2天拔除文氏孔引流,第3天出院;患者3术后第5天排气,第7天拔文氏引流,痊愈出院。患者1、2术后1年随访恢复良好,无胆道损伤表现,患者3术后3个月回院复查,经T管造影证实无结石复发后拔除T管。
讨论
左位胆囊非常罕见,人群中发生率约为03%,国内相关报道亦不多见。左位胆囊术前很难诊断,其临床症状表现为右上腹痛,无特异性。B超作为胆道疾病诊断的首选方法在诊断胆道变异时作用相对局限,易因医师的认识不足造成漏诊。一旦B超怀疑胆囊异位,可行MRCP明确是否存在胆囊管汇合异常。患者3虽然行上腹部增强CT及MRCP检查,但由于胆囊管从右侧汇人胆`总管,因此术前并未发现胆囊位置异常。术中遇到左位胆囊时,腹腔镜手术的方法需要一些调整。总结国内外文献及我们的经验,此时右手的操作孔应置于中线左侧,患者取右倾位,术者及扶镜助手仍位于患者左侧。对内脏全部反位型左位胆囊,国内有报道主张术者、操作助手及电视镜头分别转换180°或患者头脚转换120°,使术者位于患者右侧[1].适当提拉镰状韧带使肝脏上抬,以更好显露胆囊三角胆囊。胆囊异位可能同时伴有胆囊动脉及胆道系统的异常,因此,需要清楚分离胆道及血管,直至明确显露胆囊管、胆总管、肝丿总管三者关系后再进行“伤害性操作”[5]。尽可能靠近胆囊侧进行胆囊三角的操作,靠近胆囊漏斗部处理胆囊管,必要时可行术中胆道造影,如果仍解剖不清,及时行开腹胆囊切除术[6]。
