重建全臂丛根性撕脱伤上肢主动拾物功能四例报告

全臂丛神经撕脱伤多发生于青壮年,因患肢功能完全丧失,其致残严重。恢复患肢的主动拾物功能涉及到肩、肘、腕、手等功能的整体重建。近年来,通过神经移位重建肩、肘功能的疗效肯定,然而手功能重建困难。到目前为止,通过神经移位术来恢复此类患者的主动拾物功能尚难以实现,国内外文献鲜见有成功病例的报告。自2007年4月至2011年8月,我们通过一期多组神经移位及后期功能重建的方法,为4例全臂丛根性撕脱伤患者成功重建了患肢的主动拾物功能,特报告如下。

临床资料

病例1男性,19岁。“轮胎爆炸致右上肢功能障碍4个月”于2007年8月20日来我院就诊。患侧上肢完全瘫痪,Hornor征阳性,斜方肌肌力4级。术前脊髓造影后CT检查及MRI检查示患侧C5~Tl神经根节前断裂。电生理检查示:患侧臂丛神经所支配肌肉完全失神经支配,椎旁肌有失神经电位。尺神经体感诱发电位消失、感觉神经动作电位存在。术前诊断为“右侧全臂丛根性损伤”20O7年9月4日,在全身麻醉下行臂丛神经探查及修复术。术中探查见C5、C6神经根自椎孔处瘢痕化、断裂,近端在相应椎孔处未找到残留的神经根;C7~T1神经节撕脱至相应椎间孔外口。撕脱的C:、T1神经节以远的神经根、下干及内侧束质地、外观及连续性均好。找到下干后股,将其向近端做干支分离,靠起始处切断。将下干、内侧束及正中神经、尺神经、前臂内侧皮神经游离至上臂中段,切断前臂内侧皮神经。肱骨短缩100px,钢板内固定,肱二头肌腱性起始部紧缩缝合。靠胸廓上口切断膈神经。健侧锁骨上横切口,切取健侧C7Q神经修复采用副神经移位修复肩胛上神经;健侧C7神经经椎体前通路移位与患侧下干直接吻合,重建屈腕、屈指功能;同时将前臂内侧皮神经与肌皮神经吻合重建屈肘功能.丹鬲神经移位与下干后股直接吻合重建伸肘、伸指功能[5]。术后11个月,患者健侧上肢用力内收时现屈肘、屈指肌力2级;吸气时伸肘肌力2级,伸指动作不明显。术后20个月复诊,患侧肩外展20°,屈肘、屈指、屈拇及尺侧屈腕肌肌力4级;伸肘3级,指总伸肌、拇长伸肌肌力3级,爪形指畸形。2011年3月10日行患侧腕关节融合、掌板固定及尺侧腕屈肌腱(Πex。r∞lpi ulnaris,FCU)移位重建拇对掌功能。2011年6月8日复诊,患侧腕关节已融合,屈指、伸指(指间关节)功能恢复良好,但拇对掌功能无恢复,患肢恢复部分主动拾物功能(图1~4)。

病例2女性,6岁。因“交通事故伤致左上肢功能完全丧失3个月”于2008年3月14口来我院就诊。患侧上肢完全瘫痪,胸大肌、背阔肌肌力0级。斜方肌肌力3+级。Hornor征阳性。锁骨上△ncl征阴性。术前诊断为“左侧全臂丛根性撕脱伤”。2008年4月3日,行臂丛神经探查及修复术。术中见C5~T1神经节撕脱至锁骨后,锁骨上有假性硬膜囊肿与C:椎间孔相连。神经修复方式同病例1,术中肱骨短缩截骨625px,钢板内固定。术后I5个月复诊,肩外展20°,肱二头肌、屈指、屈拇及尺侧屈腕肌肌力4级;伸肘4级,指总伸、拇长伸肌肌力3级。2010年2月2日行腕关节腱固定术,FCU移位重建拇对掌功能。2011年2月12日行掌板紧缩、矫正爪形指畸形。2011年3月20日复诊,患侧恢复部分主动拾物功能,但出现第一掌骨掌屈畸形。201l年8月3日,行拇长展肌腱悬吊术,纠正第一掌骨掌屈畸形;同时行中环指伸指中央腱紧缩术。20H年8月12日复诊,第一掌骨屈曲畸形纠正,爪形指畸形纠正,主动拾物功能进一步改善。

病例3男性,以岁,因“交通事故伤致右上肢功能完全丧失3个月”于oO08年3月21日来我院就诊。患侧上肢完全瘫痪,胸大肌、背阔肌肌力0级。斜方肌肌力4级。Hornσ征阳性。锁骨上Tlllel征阳性,放射至上臂前外侧。术前诊断为“右侧全臂丛根性撕脱伤”。2008年3月娴日在全身麻醉下行臂丛神经探查及修复术。术中见C5神经根自椎孔处瘢痕化、断裂,近端在相应椎孔处未找到残留的神经根;C6~Tl神经节撕脱至锁骨上。神经修复方式同上述病例,但膈神经与下干后股之间桥接一股100px长腓肠神经,肱骨短缩1125px。2011年3月2日随访,患侧肩外展SO°,健侧上肢用力内收时,屈肘、屈指、屈拇及尺侧屈腕肌肌力4级;伸肘3级,伸指、伸拇肌力3级。2011年8月15日行腕关节融合,第一、二掌骨间植骨、拇指对掌位固定。2011年10月13日复诊,腕关节稳定,屈指、伸指(掌指关节)功能恢复良好,拇指对掌位固定。患肢恢复部分主动拾物功能。

病例4女性,20岁,因“交通事故伤致左上肢功能完全丧失4个月”于2007年8月2日来我院就诊。患侧上肢完全瘫痪,胸大肌、背阔肌肌力0级。斜方肌肌力4级。Hornσ征阳性,锁骨上Tlnel征阴性。术前诊断为“左侧全臂丛根性撕脱伤”。2007年8月7日在全身麻醉下行臂丛神经探查及修复术。术中见C5神经根自椎孔处瘢痕化、断裂,近端在相应椎孔处未找到残留的神经根;C6~T1神经节撕脱至相应椎间孔外口神经修复方式同L述病例,肱骨短缩4c 。2010年6月9口随访,患侧肩外展50,健侧上肢用力内收时,屈肘、屈指、屈拇及尺侧屈腕肌肌力4级;伸肘3级,伸指、伸拇肌力3级。2010年7月6日行腕关节融合,第一、二掌骨问植骨、拇对掌位固定、下尺桡关节融合将前臂固定在旋前20°位。2010年10月18口复诊,患肢恢复部分主动拾物功能.

讨论

全臂丛根性撕脱伤的治疗是一项世界性难题,其治疗方法仍以神经移位术为主。主动拾物功能对于此类患者完成简单的日常T作及生活白理具有重要作用。恢复全臂丛根性撕脱伤患肢的主动拾物功能,其前提条件至少要恢复肩外展、屈肘、伸肘、屈指、伸指的有效肌力。在手内在肌尚不可恢复的前提下,只有当屈指、屈腕肌力恢复到4级,伸指肌力(伸掌指关节)至少达到3级,才可能通过后期功能重建手术来恢复手的抓握功能。大量的临床病例应用证实健侧C7经椎体前通路与下十直接吻合可显著提高屈指、屈腕功能的重建效果,疗效肯定;而伸指功能的重建采用膈神经与下干后股直接吻合也取得了良好的效果。本组4例患者的屈肘、屈指、屈腕功能的良好恢复均来自健侧C7与下干直接吻合,伸肘、伸指功能的有效恢复均为膈神经移位修复下干后股,此为神经移位重建手的主动抓握功能奠定了良好的基础。

由于神经移位后大脑运动皮层转化困难,利用后恢复功能的肌腱移位重建手功能时,应避免移位肌腱的功能与所想要重建的功能发生矛盾。本组的临床应用证实,用FCU重建拇对掌功能,当健侧上肢用力内收时,可同时诱发出拇对掌与屈指动作,完成手的抓握功能。然而,拇对掌功能重建需要良好的屈、仲腕功能c由于本组患者均未重建仲腕功能,为了充分发挥屈指及仲指功能,腕关节必须固定。在此前提下用FCU移位重建拇对掌功能,相当于将拇指悬吊于对掌位。由于第一腕掌关节动力性不稳定(手内在肌麻痹及拇长展肌、拇短伸肌功能无恢复),如果移位后的FCU张力过大,笫一掌骨会出现掌屈畸形,病例2便是此种情况。第一掌骨过度掌屈,使拇指处于掌心位,影响拇指与示、中指的对捏以及虎口张开。将拇长展肌肌腱在腱腹交界处切断,将远端肌犍抽紧后固定在肱桡肌止点上,通过背侧悬吊第一腕掌关节,可纠止此畸形:本组病例3、4采用第一、二掌骨间植骨将拇指固定在外展位,效果尚可,但仍感觉拇指外展不足。最终何者效果更佳,仍需更多病例的观察。另外,此4例患者所重建的肌肉功能虽然恢复良好,但均由移位后的神经所支配,患者完成主动拾物功能时,首先需要大脑运动皮层的重新整合,故患者的动作笨拙:既往的临床观察证实,良好的肌力恢复,有利于大脑运动皮层功能转化,最终结果如何,仍需吏长期的观察。

参考文献

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