个体化柱状腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的初步探索

柱状腹会阴联合切除术(CAPR),也称为经肛提肌外腹会阴联合切除术(ELAPE),该术式可切除更多的肿瘤周围组织,有助于降低术后局部复发率。但在提高肿瘤根治性的同时,切除范围的扩大会增加泌尿和生殖神经损伤的可能L3。结合手术经验和解剖学研究,我们自201l年6月起对经典的CAPR进行改进,称为个体化CAPR手术,并对比2008年1月以来的经典CAPR手术患者的临床资料,以评价个体化CAPR手术的可行性,报告如下。

资料与方法

一、一般资料

1.患者入组与排除标准:(1)直肠癌诊断明确,肿瘤下缘距离肛缘≤125px;(2)术前MRI分期证实为T~3~4期肿瘤;(3)无远处转移;(4)无合并肠梗阻;(5)无异体蛋白过敏性体质。

2.一般资料:2008年1月至2012年2月,首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科收治直肠癌患者共392例,其中58例行CAPR手术。在接受CAPR的患者中,自2008年1月至2012年2月收治的叼例患者行经典CAPR手术(经典手术组),自2011年6月至2012年2月收治的11例患者行个体化CAPR手术(个体化手术组)。经典CAPR手术组中男性20例,女性18例;年龄狃~泓岁,中位年龄60岁;月中瘤下缘距离肛缘中位距离75px(2.0~125px)。个体化CAPR手术组中男性7例,女性4例;年龄32~74岁,中位年龄60岁;月中瘤下缘距离肛缘中位距离87.5px(2.5~4,0)。2组患者-般资料及手术情况见表1。

二、手术方法

1.经典CAPR手术:腹部操作步骤遵循全直肠系膜切除术(total mcsorcctal excision,TME)的原则,直肠系膜的锐性分离在抵达肛提肌起始部后停止,直肠系膜不从肛提肌解剖分离。患者翻转,取俯卧折刀位,尽可能切除坐骨直肠窝内脂肪,环周解剖出肛提肌,切除尾骨,沿盆壁从后向两侧紧贴骨盆壁切断两侧肛提肌。外提标本,直视下解剖分离前方的前列腺或阴道后壁,完整取出肿瘤标本。以脱细胞真皮基质补片重建盆底。术后第2天患者可下地活动,引流量少于20ml/d时拔除引流管。

2.个体化CAPR手术:(1)从肿瘤垂直浸润深度方面考虑:①若肿瘤未侵犯坐骨直肠窝脂肪或肛提肌(T~s分期),会阴部的操作沿外括约肌外侧和肛提肌下缘游离,保留部分坐骨直肠窝脂肪,同时保留与盆侧壁附着的部分肛提肌(图1a);②若肿瘤已侵犯或侵透肛提肌,或侵透肛门外括约肌(弘期),则尽可能切除坐骨直肠窝脂肪和全部肛提肌,但在切断肛提肌盆侧壁的起点时,应注意对阴部神经的保护。(2)从肿瘤环周生长情况考虑:①若肿瘤仅局限于一侧直肠壁,则对侧的切除平面靠近直肠,以增加对侧坐骨直肠窝脂肪和肛提肌的保留量(图1b);②若肿瘤局限于直肠前壁,可以保留骶尾骨,以减少术后慢性会阴部疼痛的发生;③若肿瘤局限于直肠后壁,则切除尾骨或S4~5,前壁的切除平面应尽可能贴近直肠,以减少对阴部神经分支和盆自主神经(神经血管束)的损伤;④若肿瘤侵犯直肠环周,则按照经典CAPR的操作平面实施手术。

三、泌尿和性功能评价方法泌尿和性功能采用术前与术后6个月问卷调查方式对比评价。泌尿功能评价方法采用国际前列腺症状评分(IPSs)标准,总计0~7分为轻度,8~19分为中度,20~35分为重度:4J。男性性功能评价方法采用国际勃起功能问卷(IIEF-5)评分记录,以≥”分为无性功能障碍,12~21分为轻度,8~11分为中度,0~7分为重度性功能障碍[5]。女性性功能评价方法采用女性性功能指数("FI)问卷调查,患者根据近4周的性生活经历,共6部分19个问题,得分低于,2分定义为性功能障碍[6]。

四、统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件进行统计学分析。两组患者间并发症率的比较采用x2检验;两组肿瘤标本切面测量结果比较采用独立样本J检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、手术结果

个体化手术组中,保留或部分保留一侧肛提肌6例,保留骶尾骨3例,贴近直肠前壁2例。所有患者均接受了根治性手术。经典组术后2例环周切缘阳Jl±,个体化组均为阴性;经典组术中2例肠穿孔,个体化CAPR组无肠穿孔发生。两组患者的手术时间、术中失血量、标本环周切缘阳性率、肠管穿孔率差异均无统计学意义(表1)。个体化组的标本水平切面面积和固有肌层外面积较小,但差异无统计学意义(表2)。经典组平均随访20,6个月(9~55个月),盆腔局部复发1例,远处转移4例;个体化组平均随访10.5个月(7~14个月),无盆腔局部复发和远处转移病例。二、术后并发症经典手术组与个体化组术后尿潴留、会阴部伤口感染、泌尿系统感染、腹部伤口感染、肺部感染和会阴部血清肿发生率差异无统计学意义(P>005)。个体化手术组术后慢性会阴疼痛发生率明显降低(￠=6.116,P=0.013)。个体化手术组中,术前性功能正常者9例,术后性功能障碍发生率为夕9;经典手术组术前37例患者性功能正常,术后性功能障碍发生率为臼。6%(25/37),2组比较差异有统计学意义(￠=4.412,P=0.Os6)(表3)。

讨论

2007年Holm等[1]首先报道了CAPR手术。与经典APR手术不同,CAPR手术的切除范围包括全部肛提肌、直肠系膜和肛管,显著增加了直肠癌灶周Fal的组织切除量,标本为没有狭窄腰部的圆柱形,降低了环周切缘的阳性率和术中肠穿孔的发生率[⒈3]。国内Hal.等[73]、王振军等[9.10]、姜金波等[11]、池畔等[12]和叶颖江等Γ:]的初步研究结果也显示,CAPR具有降低环周切缘阳性率和术中肠穿孔率,降低局部复发率的优势。

1.CAPR的术后并发症:部分学者认为,由于CAPR切除了更多的直肠周围组织,形成盆底巨大缺损,可能会增加盆腔和会阴神经损伤的机会,从而可能增加性功能障碍和尿潴留等术后并发症的发生率13];此夕卜,CAPR的腹部操作终止平面较高,会阴操作需采取俯卧位,容易影响术者对正常的解剖间隙的判定,增加盆腔和会阴神经损伤的机会。最近的欧洲多中心研究指出,CAPR术后盆腔相关并发症率是传统APR手术的2倍,主要以性功能和排尿功能障碍为主[3]。Han等的研究也指出,CAPR术后性功能障碍发生率达狃%,尿潴留发生率达翎%,说明CAPR在切除更多组织的同时,增加了盆腔自主神经损伤的发生率。此外,Han等L:J的研究还发现,术后会阴部慢性疼痛是CAPR术后最常见的并发症,发生率高达51,4%,明显高于传统APR手术(6.3%),患者在术后感到骶尾部慢性疼痛,相当长时间内难以下坐,甚至需要口服镇痛药物。骶尾骨切除可能是术后慢性疼痛最主要的原因。

2.CAPR术中的盆腔和会阴神经解剖学进展:合理的外科技术必须建立在精准的解剖学理论基础之上,CAPR的安全实施有赖于对盆腔和会阴解剖准确而深刻的理解。CAPR作为一种切除肛门的破坏性手术,部分学者把关注点集中在如何扩大切除范围、降低复发率和提高术后生存率上,而较少关注神经保护和术后生活质量的提高。解剖学研究发现,在会阴解剖操作过程中,与泌尿、生殖相关的神经容易在3处部位受损:第1处是解剖直肠-前列腺间隙过程中前列腺的后外侧,包括海绵体神经在内的自主神经在该处与Dellonvilher筋膜交织;第2处是坐骨直肠窝侧壁,阴部神经的终末支行走在肛提肌与坐骨直肠窝侧壁的交角处,沿着耻骨直肠肌的下缘走向生殖器官;第3处在肛管前方,容易受损的重要结构包括位于会阴浅横肌和会阴体后方的阴部神经分支及走行在前列腺或阴道壁两侧的盆自主神经(神经血管束)。因此,在CAPR手术操作过程中,有必要也完全有可能对上述神经予以保护。

3.个体化CAPR技术的提出:依据对会阴解剖学研究,结合临床研究的术后并发症,我们认识到经典CAPR在提高组织切除量和降低局部复发率的同时,有增加术后泌尿生殖系统和慢性疼痛等并发症的可能。我们结合肿瘤的垂直浸润深度和环周生长情况,提出了个体化CAPR技术。这就要求在CAPR术前常规行MRI或超声内镜检查,准确了解直肠癌的术前分期,以指导手术。我们实施的个体化CAPR与经典CAPR手术组相比,2组的手术时间、术巾失血量和手术根治性方面无明显差异。在术后并发症方面,个体化CAPR手术显著降低了术后性功能障碍和慢性会阴部疼痛的发生率。虽然个体化CAPR手术组的尿潴留发生率较低,但差异无统计学意义(P=0.106),这可能与个体化CAPR手术组的病例数较少有关。本组研究初步表明,个体化CAPR手术在不影响直肠癌根治性的前提下,能够降低术后泌尿、生殖神经相关并发症的发生率,但仍需进一步的大样本对照研究来证实。近年来CAPR手术开展日益增多,如何在积极开展CAPR的同时,制定CAPR手术的盆腔和会阴切除范围和手术操作要点,在不降低手术根治性的前提下,减少患者的创伤,降低术后患者盆腔和会阴神经损伤相关的并发症率,对提高我国直肠癌的治疗水平、改善患者预后无疑具有重要的意义。

参考文献

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