半肝血流完全阻断法在肝功能受损的肝细胞癌患者肝切除术中的应用

我国的肝细胞癌(简称肝癌)患者大多合并乙肝及肝硬化,对于术前肝功能欠佳的患者,行肝切除术需非常谨慎。为了减少对余肝的损伤,Makuuchi等于1987年报道了半肝血流阻断法,但是半肝血流阻断存在肝断面出血较多的问题,尤其是有肝硬化的患者,同时来自于肝静脉系统的反流出血又进一步增加了术中的失血量。为了克服以上不足,我们提出了半肝血流完全阻断法(total llemihepatic vascular exdus0n,THHVE),不仅阻断初U刃除侧半月干的入肝血流及出肝血流,还同时阻断了左右肝叶之间的交通血管,使被切除侧半肝的血流完全隔离[4]。现将此法在肝功能受损肝癌患者的肝切除术中的应用结果报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析我科2009年1月至2011年10月因肝癌行肝切除术的术前有肝功能损害的TO例患者的临床资料。我们采用Child-Pugh分级作为衡量肝脏功能的指标,肝功能损害的标准为:血清清蛋白≤34g/L,总胆红素≥34.2umoyL,凝血时间≥15s,少量腹水。除以上Child?ugh分级里的指标外,我们还将前清蛋白≤120mg/L以及ALT≥8O U/L也列为肝功能损害的指标。所有患者均满足其中至少一项标准,肝功能Child?ugh分级为A级或B级,Child-Pugh评分≤7分。

根据肝血流阻断方法,将70例患者分为3组:THHVE组38例,Plingle法组25例,未行任何阻7例。THHVE组男性36例,女性2例,平均年龄(54±9)岁,肿瘤最大径(4.2±1.6)cm,合并肝硬化32例,合并活动性肝炎23例。Ringle法组男性23例,女性2例,平均年龄(53±10)岁,肿瘤最大径(4.2±1.8)cm,合并肝硬化22例,合并活动性肝炎13例。

二、手术方法

全部手术由同一手术组完成。采用右上腹反“L”型切口,根据需要游离肝脏。THHVE组按照BelghⅡ等[5]报道的(LHM)方法建立肝后隧道。即于第二肝门处分离右肝静脉与中肝、左肝静脉共干之间的陷窝,以直角钳向尾状叶方向分离2~75px。然后分离尾状叶与下腔静脉连接处,遇小的肝短静脉予以结扎。以长弯血管钳在尾状叶后方沿肝后下腔静脉前壁,向第二肝门处钝性分离,直至血管钳尖端到达之前分离的右肝静脉与中肝、左肝静脉共干之间的陷窝。与LHM不同的是,我们带人2根8号导尿管穿过肝后隧道,1根导尿管向前环绕肝脏,收紧后可阻断左右肝间的交通血管;另1根根据需要向下腔静脉壁的右侧或左侧环绕,收紧后可以阻断右肝静脉及下腔静脉右侧壁的肝短静脉或是左肝、中肝静脉及下腔静脉左侧壁的肝短静脉。然后于肝十二指肠韧带前方与肝组织交界处稍切开肝门板,钝性分离使肝门板下降,在左右肝管汇合处上方与肝实质间插人血管钳,向肝十二指肠韧带后方门静脉分叉部与尾状叶交界处穿出,带人1根8号导尿管,用来阻断右半肝或左半肝的人肝血流。切肝时先阻断半肝的入肝血流,再收紧中间的导尿管阻断左右肝叶间的交通血管,最后阻断切除侧的肝静脉及肝短静脉。通过此法,可以使肿瘤所在侧的半肝处于血流完全隔离状态。切除完成后,解除阻断管的顺序与阻断时相反。P1·ingle法组直接以乳胶管收紧阻断肝十二指肠韧带。两组均采用指捏加钳夹法离断肝实质。

三、观察指标

记录术中总出血量、输血例数、阻断时间、并发症发生率、病死率、术后住院时间及术后肝功能恢复情况。输血标准为术中或术后48h内出血总量达到8OO ml或血红蛋白。并发症包括胆漏、大量腹水、大量胸腔积液、术后腹腔内出血、切口感染以及肝功能不全,按照αa访en Ilindo分级系统[6]进行评估。所有患者术后均给予相同的支持及保肝药物治疗,术后第1、3、7天常规行肝功能检查。

四、统计学方法

采用SPSS10.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用沅±s表示,组间比较采用⒌udents莎检验,计数资料用百分比表示,组间比较采用x2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

70例患者中,有7例患者未行肝血流阻断。这些患者肿瘤均位于肝脏边缘,其中4例位于左外叶,1例位于左内叶4B段,2例位于右肝6段边缘;月中瘤最大径为(3.3±0,8)cm,术中平均失血量为(1y±42)llll,无输血病例,术后住院时间为(13.7±1,4)d。因本组例数较少,且肿瘤均位于肝脏边缘,切除相对简单,故未列入比较。本研究仅比较THHVE组和Pl。ingle法组的结果。两组患者的临床、病理资料及肝切除范围均具有可比性。

THHVE组的术中总出血量及需要输血的患者比例均低于Phngle法组。THHVE组血流阻断时间长于Ri吧le法组。THHVE组总并发症发生率及严重并发症发生率均低于PⅡ吧le法组;前者仅有1例发生肝功能不全,经过治疗后恢复,而后者有3例发生肝功能不全,死亡1例。THHVE组术后住院时间短于Phngle法组(表1)。

两组患者术前肝功能比较差异无统计学意义。THHVE组术后第3、7天的总胆红素及术后第1、3、7天的ALT均明显低于Pringle法组,术后第7天的前清蛋白明显高于Pringle法组(表2)。

讨论

在肝切除术中,尤其是对于合并肝硬化的患者,有效地控制术中出血是手术成功的关键。Pong1e法可以有效地减少术中出血,且简便易行,在我国被广泛应用。但对于肝功能受损的患者,该法存在许多缺点。其不仅使余肝发生缺血再灌注损伤,严重影响术后余肝功能恢复,增加术后发生肝功能不全的风险[7];而且完全阻断门静脉系统的血液回流还可导致胃肠道淤血,黏膜屏障功能受到破坏,造成细菌及毒素的移位,加重余肝损伤。对于合并门静脉高压症的患者,长时间的肝门阻断还会增加上消化道出血及门静脉、肠系膜上静脉血栓形成的风险。半肝人肝血流阻断可避免健侧半肝的缺血再灌注损伤,降低了术后肝功能不全发生的风险,保留门静脉系统血液回流还可避免胃肠道淤血带来的一系列后果,更适用于肝功能受损的患者。但应用该法在断肝时会有大量来自未阻断侧肝脏交通支血管的出血,尤其是肝硬化的患者交通支更丰富,出血量更多[24]。而且半肝入肝血流阻断和P1ile法都未阻断流出道血管,断肝时会有大量来自于肝静脉系统的反流出血,尤其是在中心静脉压较高的时候[9]。全肝血流阻断及选择性全肝血流阻断可以控制肝静脉系统的反流出血,但前者需阻断肝上、肝下下腔静脉,很易引起全身血流动力学的不稳定,且手术操作复杂,并发症发生率明显高于法[10],很少常规应用;后者需要在肝外解剖出3根肝静脉的根部分别予以阻断,虽能保持下腔静脉通畅,但是技术难度较大,费时较多。THHVE保留了半肝入肝血流阻断的优点,叉克服了其来自健侧肝脏交通支血管出血及肝静脉反流出血的缺点。本研究显示,THHVE组术中`总出血量及输血比例均低于Pli吧lc法组,而且THHVE组在血流阻断时间明显长于Ri1e法组的情况下,肝功能损害反而较轻,术后肝功能恢复更快。术中出血较少可使手术野更加清晰,而且相对于P1ingle法可以延长阻断时间,有利于更加精细地处理断面的小血管和胆管,由此可降低术后出血及胆漏等并发症的发生率。此外,应用THHVE法时,位于肝后下腔静脉前壁及侧面的两根导尿管不仅可以起到指示切除方向的作用,还能有效地保护下腔静脉,避免切除过程中误伤[⒓l。当肿瘤位于半侧肝脏以内,患者又存在肝功能受损时,THHVE是值得推荐的。它具有减少出血、避免健侧肝脏缺血损伤、防止内脏淤血、保持全身血流动力学稳定以及保护下腔静脉等诸多优势。而且阻断流出道及交通支血管,对于预防术中挤压导致的肿瘤播散转移也有潜在的作用。我们为了明确THHVE在肝功能受损的患者中应用的安全性及对减少出血、减轻肝功能损害的有效性,仅比较了围手术期的一些指标;THHVE对患者生存率及无瘤生存率的影响未在本文中阐述,我们将从这一点入手,进行下一步的随访研究。

参考文献

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