腹腔镜与开腹手术影响胰十二指肠切除术后胃排空延迟的对比研究

胰十二指肠切除术(pancrcaticoduodencctomy,PD)是治疗壶腹周围肿瘤的标准术式,其手术病死率已经低于5%,但手术并发症仍然较高,为40%-50%[1-2]。其中胃排空延迟在PD术后的发生率为5%~50%[2-3]。关于腹腔镜PD对胃排空延迟影响的报道尚不多,我们回顾性分析了2010年10月至2012年10月同期完成的20例腹腔镜PD与纫例开腹PD,并进行对比研究,现报告如下。

资料与方法

一、纳入和排除标准

1.纳人标准:(1)年龄18~75岁,性别不限;(2)保留幽门PD符合下列标准:(a)月中瘤距幽门>125px;(b)肿瘤未侵犯胃窦部及幽门下125px段的十二指肠;(c)幽门上下未触及肿大的淋巴结,且十二指肠切缘及幽门上下淋巴结术中病理均阴性;(3)肿瘤未侵及门静脉、肠系膜上动静脉及下腔静脉;(4)消化道重建按照Child吻合方式,在结肠前进行胃-空肠及十二指肠-空肠吻合;(5)术前常规放置胃管。

2.排除标准:(1)月中瘤已远处转移,或侵犯门静脉系统、肠系膜血管及下腔静脉需行联合血管及器官切除;(2)有严重的心、肺、肾、脑等器官功能不全。

二、一般资料

回顾性分析2010年10月至2012年10月符合纳入排除标准的臼例PD患者的临床资料。腹腔镜组20例,男性12例,女性8例,平均年龄(57±11)岁。开腹组狎例(其中行保留幽门PD”例,标准PD乃例),男性32例,女性15例,平均年龄(58±10)岁。详细资料见表1。

三、手术情况

1.标准PD组:全身麻醉,患者取仰卧位,取上腹部正中切口,以Κocller手法游离十二指肠,探查肿瘤可切除后,依次切除1/3远端胃、胆囊、胆总管、胰腺头颈部、钩突、十二指肠、近端15~20cm空肠,廓清肝十二指肠韧带、肝总动脉周围及腹腔干周围淋巴结。消化道重建采用Child法完成,胰空肠吻合采用端侧或胰管空肠黏膜对黏膜吻合,结肠前完成胃空肠侧钡刂吻合。术毕在胰肠吻合口及胆肠吻合口放置血浆引流管,术后待肛门排气、引流液淀粉酶正常、引流量降低至30ml/d时拔除引流管。

2.保留幽门组:全身麻醉,患者取仰卧位,手术切口和探查手法和标准PD组一致,完整保留胃右动脉使胃窦部的血供不受影响,距幽门环50px切断十二指肠,不分离胃小弯侧神经,保留支配胃窦部的迷走神经,淋巴结的清扫如前述。消化道重建与标准PD一致,采用CⅢd重建方法,胰肠吻合采用端侧套人式或胰管空肠黏膜对黏膜吻合,在结肠前行十二指肠-空肠吻合,引流管的放置和拔除与标准PD组一致。

3.腹腔镜PD组:全身麻醉,患者取T1cnde-lcnbLlrg体位。脐下10mm trocar作观察孔,左锁骨中线脐上12mm trocar作主操作孔;右锁骨中线脐水平,左、右两侧腋前线肋缘下3个5mm晌car作为辅助操作孔。手术探查方法、切除范围和标准PD一致,淋巴结的清扫如前述。切除标本放人取物袋中,术毕将主操作孔扩大至长125px后取出标本,分别在胰肠吻合处、胆肠吻合处、右肝上间隙、肝肾隐窝放置4mm硅胶引流管,重建方式及术后引流管的拔除和标准PD组一致。

四、术中及术后观察指标

观察两组患者术中出血量、手术时间及术后住院时间。术后胃排空延迟按照国际胰腺外科研究组(GPS)2007年标准[4]:A级:留置胃管时间4~7d或重新置入时间>3d、不能耐受固体食物时间)7d;B级:留置胃管时间为8~14d或重新置入时间>7d、不能耐受固体食物时间)14d;C级:留置胃管时间>14d或重新置入时间>14d、不能耐受固体食物时间)21d。术后拔除鼻胃管的标准是肛门恢复排气及胃液吸出量少于300ml/d。术后并发症根据2007年版的Rerre-Alain Cl胛ien术后并发症分级系统[5]进行评估。

五、统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件对数据进行分析,计量资料用x±s表示,组间比较采用独立样本莎检验,计数资料用百分比表示,组间比较采用Mann~Whitneyσ检验、检验或∏sher确切概率法。多因素Logistic回归模型分析影响术后胃排空延迟的危险因素。以P(0.O5为差异有统计学意义。

结果

一、术前状况评估比较

两组患者术前性别、年龄、清蛋白、总胆红素、美国麻醉医师协会(ASA)评分分级差异均无统计学意义。腹腔镜组壶腹部恶性肿瘤10例,胰头部恶性肿瘤3例,胆总管下端恶性肿瘤6例,十二指肠间质瘤1例;开腹组壶腹部恶性肿瘤15例,胰头部恶性肿瘤15例,胆总管下端恶性肿瘤9例,十二指肠间质瘤5例,慢性胰腺炎3例,组间差异无统计学意义(表1)。

二、术中情况比较

腹腔镜组的手术时间比开腹组更长[(⒆4±46)min比(391±70)min,t=-4.40,P=0.000],术中估计出血量更少[(204±158)lyll比(399±68)ml,t=2,73,P=0.008]。

三、术后情况比较腹腔镜组术后住院时间比开腹组更短(13.0d比16.3d,莎=3.0I,P=0.OO9)。术后并发症方面,腹腔镜组共有11例(55.0%)患者发生了20例次术后并发症,开腹组共有z例(51.1%)发生了38例次术后并发症;总并发症发生率两组比差异无统计学意义(x2=0.08,P=0.770)。术后并发症主要包括胰漏、腹腔镜感染、肺部感染,组间差异无统计学意义(P>.0.05)。按照Clavien并发症分级系统,两组术后并发症主要集中在I、Ⅱ和Ⅲa级。开腹组术后30d死亡1例,死因为消化道出血合并感染性休克;腹腔镜组术后30d无死亡。各级并发症间差异无统计学意义(P>0.O~s)。

四、术后胃排空延迟

腹腔镜组术后出现胃排空延迟5例(25.0%),开腹组15例(31.9%),两组间差异无统计学意义(￠=0.32,P=0.570)。对开腹组进行亚组分析,保留幽门PD组(9例)与标准PD组(6例)相比术后胃排空延迟发生率差异无统计学意义(40.9%比以。0%,￠=1.~sO,P=0.”0)。按⒖GPS标准进行分级,腹腔镜组A级3例,B级2例;开腹组A级6例,B级8例,C级1例,两组间差异无统计学意义(P=0.000)。多因素Logistic回归分析显示:手术时间较长、术中出血量过多及术后腹部并发症是发生胃排空延迟的危险因素,而是否保留幽门、年龄及手术方式(腹腔镜或开腹)则与胃排空延迟的发生无关(表2),其中腹部并发症患者发生胃排空延迟的风险是未发生并发症患者的6.2倍。胃排空延迟患者术后平均住院时间较未发生胃排空延迟的患者长(19.7d比13.6d,t=-6.50,P=0.000)。

讨论

腹腔镜PD是近年来逐步发展的一项微创技术,自Gagner和Pomp[6]于1994年报道以来,该手术已经成为外科医生治疗壶腹周围肿瘤的选择方式之一[7]。目前腹腔镜PD对胃排空延迟的影响尚不明确,我们通过回顾性研究发现腹腔镜组术后胃排空延迟的发生率为95.0%,开腹组术后胃排空延迟的发生率为31.9%,两组间差异无统计学意义;按照2007年sGPS标准,两组术后胃排空延迟A、B、C 3个等级的分布差异亦无统计学意义。我们进一步通过Logistic回归分析得出腹腔镜技术并不是术后胃排空延迟的危险因素,但是限于我们回顾性研究的样本量较小,更有说服力的临床证据还需要前瞻性随机对照研究给予证明。

按Claxriel分级系统[5],两组的术后并发症主要集中在I、Ⅱ和Ⅲa级,统计分析显示两组各级并发症分布并无明显差异。术后并发症常见腹腔感染、胰漏及胃排空延迟。回归分析发现术后腹部并发症是影响胃排空延迟的主要危险因素;Park等[8]也报告了相同的结果。我们通过临床观察发现,患者术后发生胰漏、胆漏及腹腔感染等并发症后,更容易发生胃排空延迟,19.例腹部并发症患者中有12例发生了胃排空延迟。研究发现,并发胰漏、感染及脓肿等并发症以后,腹腔局部的炎性因子及内毒素会通过神经、体液、电生理等途径影响术后胃蠕动的节律性,从而导致胃排空延迟的发生;另一方面上述并发症可能会诱发出血及心肺等重要器官的功能不全,严重者需要再次手术或机械通气等,这势必会增加胃排空延迟的发生率。

另外,手术时间、出血量也是胃排空延迟的危险因素。PD手术切除范围广、吻合部位多,手术时间会明显延长,而出血量和手术时间往往相互影响,手术时间较长及出血量较多同时又是术后腹部并发症发生的危险因素[2.5]。其诱发术后胃排空延迟的机制包括:(1)切除十二指肠及胃后,患者循环中胃动素及胆囊收缩素水平下降;(2)术中出血较多造成局部缺血对胃窦幽门部动力的影响;(3)腹部并发症导致胃肠蠕动协调性降低;(4)长时间手术创伤、麻醉药物使术后迷走神经张力降低等因素参与了胃排空延迟的发生[9]。

高红桥等[10]报告保留幽门PD术后胃排空延迟的发生率高于标准PD,其原因可能为术中损伤幽门环的血供及神经,导致术后肠蠕动阻力增加,延缓了胃排空。因此,我们在术中不解剖胃小弯侧的神经,特别保留了支配胃窦部的迷走神经,并保留了胃右动脉,尽量保证幽门的血供和神经不受影响。我们的研究结果显示,保留幽门PD组术后有9例(V22,9%)发生胃排空延迟,高于标准PD组的6例(6/25,24.0%),但两组间差异并无统计学意义。进一步的多因素Logistic回归分析发现,保留幽门不是PD术后发生胃排空延迟的危险因素,这一结果和大宗的研究结果相似。我们通过对比性研究发现,腹腔镜PD并不会增加术后胃排空延迟的发生率,术后并发症方面与开腹手术组并没有明显差别,因此,腹腔镜PD术对于有经验的外科医生来说是安全的。术中出血量过多、手术时间较长及术后腹部并发症是PD术后发生胃排空延迟的危险因素,有效地降低术中出血量及缩短手术时间并积极地治疗术后腹部并发症可能会降低PD术后胃排空延迟的发生。

参考文献

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[9]van Berge Henegouwen MI,van Gulik TM,DeWit LT.Delayed gastric emptying after standard pancreaticoduodenectomy versus pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy:an analysis of 200 consecutive patients[J].Journal of the American College of Surgeons,1997.373-379.

[10]高红桥,杨尹默,庄岩.保留幽门胰十二指肠切除术后发生胃排空延迟的影响因素分析[J].中华外科杂志,2007,(15):1048-1051.