医院病案管理的改进措施探讨
发表时间：2014-08-19 浏览次数：704次
病案管理是科学严谨的一门工作，它不仅能使医院树立良好的社会形象，还对医院积累资金进行医疗设备的更新换代起着决定性作用。病案是医务工作者记录患者诊治过程的文件，自2002 年9月1日国务院颁布《医疗事故处理条例》后受到广泛重视，目前各个医院对病案的形成、保管、利用也改变了原有的认识，已经形成了一定的高度[1-2]。但是在实际工作中，由于城乡、地区、医院级别等差别，在病案管理中仍存在一定的问题。针对病案管理工作的特殊性，就其中存在的问题进行分析探讨，并提出相应的改进措施，现报告如下。
1 病案管理工作的特殊性与其他档案相比，病案具体其自身的如下特点：①增长速度较快，且需要长期保存。②病案是由多个人员在开放性的环境中完成的，具体参与人数多的特点。③与相关人员和单位的经济利益存在必要的联系。④是医院医疗水平的缩影。⑤利用率较高，但不是机要式的保管方法和利用环境。⑥病案管理人员对病案的真假处于模糊状态。⑦一旦发生医疗纠纷，病案是唯一的关注热点。⑧具有潜在的承担法律责任的危险。
2 病案管理工作中存在的问题病案管理的工作人员具有跨专业且年龄相对较大的特点，对病案的真实与否缺乏根本的判断能力，再加上他们在医院的地位不高、待遇不丰厚，缺乏基本的工作热情，得过且过;目前医院的病案管理系统匮乏，相对落后，达不到自动化的程度;此外，目前医院的保管环境不闭塞，处于流动的保管状态，医院职工如科主任、医师、护士均能随便进入;最后，病案管理工作人员的服务热情度不高，易引起医疗投诉等。
3 病案管理工作的改进措施我院针对病案管理工作的特殊性和存在的问题，并结合国务院最新颁布的相关文件和行政法规，建立了医院病案管理行之有效的、操作性强的管理办法，使我院的病案管理工作更符合医疗体制改革，向着规范化、标准化的水平迈进。具体措施如下。
3.1 完善病案管理规章制度：根据卫生部下发的《医院工作制度》、《医疗机构病历管理规定》等文件，并结合医院病案管理的实际情况，完善现有的医院管理规章制度，并将其作为医院管理的考核办法，实施奖罚制度，做到责任到人。
3.2 病案形成遵循法制化：医务人员在病例记录时应本着及时、真实和完整的原则，使病案记录具有一定的合法性、可使用性和逻辑性。此外，病案的形成必须参照《病历书写基本规范》完成，符合一定的法律依据和法律效力，同时医院的质控部门要对基础质量、环节质量和终末质量进行管理。此外，患者出院的归档病案在 24 h应交给病案室，病案管理人员核对后收取病例，每份病历每延迟1 d扣10分。同时对病案质量也有明确规定，每份病案90分为合格，不合格的病案在实际扣分基础上加扣20分。丙级病案则取消科主任津贴，责任医师扣月奖，并承担因此导致的责任。
3.3 完善病案管理人员的岗位职责：为了保证病案管理人员日常工作能够有序进行，应为病案管理人员制定科学、合理的岗位职责。如病案工作人员必须对当天出院病案做到及时回收，错收、漏收一份扣15分，丢失病案则扣月奖，并承担因此导致的责任。违规借阅病案扣40分，并承担因此导致的责任。此外，病案室应每月向医务科提供借阅病案过期不还的医师名单，并在医院公告栏催还。在病案复印上必要严格执行卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》，复印病历的申请人必须经过严格审核，得到医务科的批准后方可复印。同时病案复印后要做好标记，严防病案复印后出现关键字的变动。违规复印病案扣100分，并承担因此导致的责任。
3.4 提高病案管理人员的素质：在提高病案管理人员的素质上可以从改善服务态度和提高业务水平两个方面进行。首先，病案管理人员应热爱本职工作，履行岗位职责，遵纪守法，有较强的敬业精神和责任感，良好的道德修养及法制观念。热情接待复印病案的患者及家属，按章办事，礼貌接待。与患者发生争执扣50分，吵骂推诿患者扣100分。其次，病案管理人员应加强业务学习，不断提高业务水平，医院应定期举行相应的理论学习，并做到考核合格后方可上岗，成绩不合格扣100分，补考仍然不合格要待岗学习。
3.5 工作秩序依法守法化：日常工作中，应经常对医护工作人员进行普法教育，防止并禁止医院工作人员的失职行为。病案管理工作也是医院工作管理的重要部分，为使病案管理规范、有序的运行，应逐步建立一个符合病案信息工作需要的法律规范并形成一个依法管理病案信息、守法利用病案信息的工作秩序。这需要全院工作人员共同参与，达到工作秩序的依法守法化[3-4]。
4 小结
病案管理是现代医院管理工作的核心和基础部分，从战略发展的角度，其在医院管理中已经处于核心地位，并与医院的发展命脉息息相关，其管理已经改变了原有的收集装订、编码、上架等模式，逐渐向科学化、严谨化过度。因此，制符合医院自身发展的病案管理模式是医务工作者工作的重点。通过分析病案管理过程中存在的问题，并提出相应的解决办法，具有一定的科学意义。因此，通过强化全院医务人员的质量意识，达到每份病案能够最大限度地服务于医疗、教学、科研、防治的目的，是目前全国上下各个医院普遍追求的目标。此外，近年来，科学技术正朝着电子的方向发展，目前，很多医院已经达到了病案电子化的程度。
5 参考文献
[1] 曹 阳.医院病案管理的改进措施[J].中国病案,2012,32(1):10.
[ 2 ] 南英华. 探讨医院病案管理的改进策略[ J ] . 中国医药指南,2013,19(2):396.
[ 3 ] 杨忠思. 医院病案管理现状及改进措施[ J ] . 兰台内外,2009,30(1):35.
[4] 于 霞,杜振翠.防止医院病案管理工作中丢失现象发生的措施探讨[J].中国中医药现代远程教育,2010,19(1):129. [收稿日期：2014-05-20 编校：郑英善]
