微创术治疗小儿马蹄内翻足的临床疗效观察

先天性马蹄内翻足(CCF),也称为先天性畸形足,是临床上一种十分常见的小儿肢体畸形性疾病。该病的发病率约为1%o左右,男孩多于女孩,双足畸形约占50%,部分患儿可有家族史[1]。本病临床上可单独存在或伴有其他畸形,如脊柱裂、髋关节脱位、多指、并指等。现代医学对该病的病因、病理及发病机制等尚未完全清楚,多数学者认为可能为胚胎早期受内、外因素影响导致发育异常或肌发育不平衡所致,同时也可能与胎儿在子宫内位置不正有关。对于小儿马蹄内翻足应强调早期治疗,如果延误治疗则可导致终生残疾,影响正常生活和工作。本病目前以手术治疗为主,尤其对于保守治疗无效的患儿应尽快施行手术治疗。本文就我院近年来采用微创手术治疗小儿先天性马蹄内翻足的临床效果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2006年3月2009年5月在我院手术治疗的68例马蹄内翻足患儿作为研究对象,纳人标准:出生后即表现为足部跖屈、内翻、跟腱挛缩、前足内收;X线检查显示距骨轴线与第一跖骨轴线不连成一直线,根骨轴线与第5跖骨也不连成一直线,跟距轴线交角;年龄6个月以上经保守治疗无效者。排除标准:先天性多发性关节挛缩症;大脑性瘫痪;脊髓灰质炎患儿。68例患儿中男45例,女23例;年龄(4.3±2,6)岁;单足41例,双足27例,患足共计95只。患儿表现为出生后出现—侧或双侧足不同程度的内翻下垂畸形,26例患儿前足内收、下垂,背伸外侧有弹性阻力,走路后步态不稳,跛行,足外缘着地;42例患儿组内翻下垂畸形明显,足前部向后内翻,足背负重,胫骨内旋加重。

1.2手术方法

术前进行X线检查评估,根据患儿患足跟腱、足底及足内侧软组织的挛缩情况选择术式:(1)跟腱延长及后方关节囊松解术患儿仰卧,采用全麻,在患是侧小腿后方跟腱内侧作一长约125px长的直切口,暴露并延长跟腱切开皮肤、皮下组织和腱旁膜,游离跟腱。保护内侧的血管神经束后“Z”形延长跟腱,横行切开关节囊,找到距下关节囊并横行切开,采用连续切口方式进行跟腱内侧半径横断,第二切口在第一切口上方约75px处,第三切口在第二切口中部。最后使得三处切口半径横断跟腱肌腱滑行延长,足背伸10位缝合跟腱,止血后缝合皮肤.(2)后内侧松解术臣卜位及麻醉同上,自第1跖骨基底至跟腱内侧做125px长弧形切口,踝上切口位于跟腱与胫骨之间,足内侧切口顺内侧足弓呈弧形或直形。游离胫后肌、趾长屈肌、血管神经束,矢状面“Z”形切断延长跟腱,保留其在跟骨外侧半的附丽,直视下切开踝关节后侧关节囊。切开屈肌支持带,游离血管神经束,在踝上将近侧端胫后肌腱“'形延长切断。仍然采用连续切口方式进行跟骨后侧三角韧带松解,必要时切除趾长、躅长屈肌腱的腱鞘,切开跟距关节内侧关节囊,保留距下关节外侧关节囊的连续性.以防止跟骨滑向外侧,出现过度矫正。用1根细克氏针自第1跖骨干背侧,经第2楔骨、舟骨、距骨,前后固定距舟关节。于中立位吻合跟腱、胫后肌腱,将克氏针剪短留在皮下,止血后缝合皮肤。(3)后侧及跖底松解术卧位及麻醉同上,跟腱内侧纵行切口,游离跟腱,切断跖肌腱,矢状面将跟腱劈为两半,活动踝关节,明确关节间隙后,横行切开关节囊。足内侧自跟骨内侧向前延伸75px长切口,采用三切口锐性剥离显露跖筋膜,自跟骨附丽处横行切断并切除一段筋膜。检查跖底外侧跖长韧带,如紧张一并切断。

1.3疗效评价标准D]优:外形正常、踝关节被动活动至少超过中立位10°,并主动回复到中立位,活动中或活动后无疼痛,距跟关节有一半以上活动度,中跗关节活动正常;良:轻微足跟内翻,前足灵活内收,跖屈,可以正常活动无明显疼痛,距跟关节有一半以上活动度,中跗关节灵活;差:足跟内翻明显,或伴有轻微前足固定内收畸形,踝关节活动受限,各个方向活动(10°,距跟关节僵硬(活动度<50%),中跗关节活动尚可,正常活动伴有疼痛。

1.4随访时间本组患儿术后随访观察12~31个月,平均(18.6±13。5)个月,采用上述疗效评价标准进行疗效评价。

2结果

本组68例患儿手术均成功,其中跟腱延长及后方关节囊松解术49例,后内侧松解术16例,后侧及跖底松解术3例,术中无血管、神经损伤发生,术后发生切口裂开1例,关节僵硬1例,给予适当处理后好转。本组随访观察结果优53例,良H例,差4例,优良率为94.11%,并发症发生率为2.94%。

3讨论

先天性马蹄内翻足的畸形主要组成包括:①前足内翻内收;②足跟内翻,③踝与距下关节跖屈呈马蹄畸形。有时尚有高弓畸形。构成以上畸形者有原发和继发的变化,同时参与这些畸形的组织有骨组织和软组织(韧带、关节囊、肌肉、肌腱等)。现在普遍认为[5],先天性马蹄内翻足的治疗时机应是越早越好,应该出生后立即开始。绝大多数患儿通过手法按摩和必要的控制措施,可以获得正常的足,尤其是松软型的先天性马蹄内翻足完全可以达到这个要求。甚至被认为治疗困难的僵硬型,通过正确而耐心持久的手法按摩治疗,也能使部分患儿获得治愈。但临床治疗中常常会出现保守治疗无法矫正的病例,最重要的原因是错过了早期治疗时机,导致软组织及骨骼畸形成型,无法依靠单纯的手法按摩石膏固定等矫正。对保守治疗失败和复发或没有经过治疗的较大患儿应及时采用手术治疗,以改善患儿的预后。现代医学治疗先天性马蹄内翻足的手术方式很多,包括软组织手术、骨性手术、软组织与骨性相结合的手术及近年来应用张应力原理及四维相矫治法等。

现代医学根据该病病理改变形成了多种软组织松解术手术方法,由于对足解剖和病:理认识的不同,松解方法也不尽相同。其中以后内松解术、足底松解术最为常用。后内松解术者认为马蹄内翻足是后内侧各种软组织挛缩所致,早期骨改变只是继发性的位置改变,而形态大小没有改变。原理是彻底松解后内侧一切挛缩软组织,舟骨复位,跟腱延长,距下松解,甚至骰骨截骨。足底松解术是20世纪80年代初,Mckay提出CCF的距跟关节在3个面上均有旋转的新概念,即在矢状面上的足下垂、冠状面的跟骨内翻、水平面的旋转。采用Cinonna切口进行广泛松解,切开挛缩的关节囊,屈肌腱延长,跟腱延长,松解后、内、外侧和足底软组织,最后克氏针固定于矫形位,此法至今仍被广泛采用。以上两种方法虽然可以达到一定的效果,但存在再次手术率高、后遗畸形存在、并发症高等缺点。笔者认为,行马蹄是手术时,首要问题是如何保护血供和减少对患儿软组织、神经、血管的损伤。由于小儿肌肉、关节囊、肌腱等发育不完全,缺乏软组织保护,在手术过程中很容易受伤。而对马蹄内翻足患儿血流改变研究发现,大约有90%患儿小腿胫前动脉缺如或血管变细血流量降低,这对术后患足恢复十分不利。因此,如何提高手术治疗的微创性,尽量降低术中损伤,保护血管、神经等组织对术者而言应该是首先要考虑的。笔者在常规软组织松解术手术治疗的基础上借鉴了我国传统医学中的小针刀治疗经验,采用闭合式连续短小切口进行矫形手术,第一次切口按照常规手术进行,但切口长度缩短,约为125px左右;第二次切口一般在第一次切口上方2~125px处,这样做可以很好的松解第一次切口张力,同时可以尽量减少切口下软组织的牵拉性损伤;第三次切口一般位于第二次切口中段,主要目的在于扩大手术视野,同时有利于跟腱肌腱的滑行延长。本法通过多次微小切口进行跟腱延长、软组织松解,最大程度的分散了由于局部畸形引起的切口张力,而外力矫正作用可以很好的维持患儿足踝中立位的生理解剖位置,这样可以最大限度的保护患儿的血管、神经,以解决损伤性大、复位不完整的问题。

本研究68例患儿手术均获成功,术中并未发生损伤神经、血管等情况,由于切口微小,术中出血量少,同时保证了局部血运,术后恢复较快。随访观察12~31个月,优53例,良11例,差4例,优良率为94.11%,并发症发生率为2.94%,仅出现切口裂开1例,关节僵硬1例,可能由于术中松解范围较大,术后矫枉过正位置造成局部血液循环不良引起,给予对症处理后好转。总之,该法具有微创、恢复快、疗效高等优点,特别能够降低术中及术后并发症发生率,改善患儿预后。由于年龄较小患儿足部结构柔软、肌腱韧性高、术后康复快,尤其适合6岁以下无严重畸形病变患儿。

参考文献

[1]谢丰,吕志宝.先天性马蹄内翻足致病基因研究进展[J].国际骨科学杂志,2011,(02):102-103.

[2]张辉.先天性马蹄内翻足的治疗现状[J].医学信息:上旬刊,2011,(03):1120-1121.

[3]吕发明,王磊,艾克马尔.中西医结合治疗早期小儿先天性马蹄内翻足[J].新疆中医药,2010,(06):27-29.

[4]万梓鸣.先天性马蹄内翻足治疗进展[J].重庆医学,2010,(08):991-993.

[5]赵国平,刘振庭,唐建东.改良Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足疗效[J].中国矫形外科杂志,2009,(21):1670-1672.

[6]凌家保.非手术疗法治疗小儿先天性马蹄内翻足及远期疗效观察[J].中医临床研究,2011,(13):84-85.

[7]杨璇,张菁,陈珽.先天性马蹄内翻足经皮跟腱切断手术时机的选择[J].临床骨科杂志,2009,(05):487-490.