激光泪道成形术后再阻塞复治96例
发表时间：2014-07-18 浏览次数：659次
我院眼科应用KTP倍频Nd:YAG激光治疗因多种原因所致的泪道阻塞,有一定的疗效,曾于2000年作过报道(《四川医学》2000年1月第21卷第1期)。现10余年已做该治疗数千例,随着远期疗效的观察,较近期(≥5个月)64.7%的通畅率又有降低,即原通畅者再复阻塞。近年来我们在原行激光泪道成形术后再阻塞的病人中随机选择96例病人重复行激光泪道成形术的治疗,且进一步完善激光泪道成形术后的治疗措施。现报告如下
1:资料与方法
1.1临床资料96例患者,96只眼中男16只眼,女80只眼,年龄17~4岁,病程为重新阻塞5个月~7年不等。
1.2禁忌症和适应症有全身及眼部的急性病变为禁忌症;曾行激光泪道成形术治疗后再阻塞者,除外禁忌症为适应症。
1.3方法
1.3.1设备与材料(1)带激光纤维((0,3mm,)的ML 10O型KTP倍频YAG激光泪道治疗机(华中理工大学激光设备厂生产),激光输出波长为0532um(可见绿光),输出功率0~15w(可调),倍频激光重复频率为3~5KHz,脉冲宽度为100~150。(2)特制9号空芯泪道探针(带针芯);自制泪道冲洗针头4,5~6号,前端钝圆。(3)泪道引流管采用山东福瑞达医疗器械公司的一次性医用硅橡胶引流管(之前用成都化工研究所的人体医用硅橡胶管7例)
1.3.2治疗方法(1)第一步同原激光泪道成形术,即患者取仰卧位,常规用1%盐酸丁卡因1滴滴人患眼泪小点处两次,予以表面麻醉,对特别敏感的患者可用冲洗针头进人泪小管4~5mm推少许人泪道中。待麻醉数分钟后,充分扩大泪小点和泪小管,将带针芯的9号泪道探针按常规泪道探通法从泪小点缓慢进人泪道阻塞处,拨出针芯,通过空针引人激光纤维(03mmΦ)直至泪道阻塞处,在10A5W的能量状态下对阻塞处作连续击射,并缓慢向前推进至有落空感阻力消除止(一般需时数十秒),此时激光纤维可轻松地在原阻塞部位移动。抽出光纤可用生理盐水冲洗观察泪道是否通畅。拨出探针用4.5~6号冲洗针头经泪小点常规泪道冲洗至通畅即可。(2)第二步泪道激光击通后的治疗措施;①鼻泪管内置人硅橡胶弓丨流管:首先鼻腔用丁卡因呋麻液纱条填塞收敛、表面麻醉鼻粘膜。然后将泪道引流管两端探针分别插人上下泪小点经鼻泪管人鼻腔,用不锈钢牵引钩将探针取出鼻腔外;并将探针从引流管上剪下,将引流管两端打结置于鼻腔内(一般于1~2个月后取出引流管)。②典必殊(妥布霉素/地塞米松眼液)或帕利百滴眼液(醋酸泼尼松龙、硫酸新霉素,硫酸多粘菌素B)分别对不同的病例进行疏通后冲洗,一天一次,5~7d,以后每周冲洗2~3次,根据病情决定停止冲洗时间。
1.4疗效标准[lI泪道冲洗通畅,流泪症状消失,无不良反应为治愈;泪道冲洗能进人鼻腔,流泪症状减轻,无不良反应为好转;泪道冲洗不畅,流泪症状同术前或有严重的不良反应为无效。
2结果
(见表1)
3讨论
溢泪、泪道阻塞为眼科临床上非常多见的疾患。泪道阻塞的部位可以在泪道的任何部位:泪点的阻塞、泪小管的阻塞、鼻泪管的阻塞。阻塞的原因有先天性的、外伤性的、异物所致的或炎症后导致的。临床所见以炎症后导致为多见;以农村地区、高原地区、野外劳作者为多;年龄以中、老年者居多,女性远多于男性,女:男约为初步推测与女性的解剖结构,情感因素所致眼部、泪道部反复机械性擦拭,不卫生习惯等有关。随着社会的发展,人们经济状况的好转,对生活质量要求的提高,以及人均寿命的延长,泪道阻塞、溢泪这种对人们生活、工作影响不太大,对健康危害较、以往被忽视的疾病,现在被患者高度重视起来,就医率显著提高,并在经过治疗,效果不甚理想时,也不轻易放弃治疗。由于激光泪道成形术对组织几乎无损伤的特点,慢性泪囊炎患者经激光泪道成形术治疗未愈时不影响其后的泪囊鼻腔吻合术的治疗。曾经笔者予以激光泪道成形术的治疗未愈的10多例慢性泪囊炎病人,再行汨囊鼻腔吻合术均获得了非常满意的疗效。而在大多数非脓性的泪道阻塞行激光泪道成形术治疗后再阻塞的患者我们给予了重复的激光治疗。KTP Nd:YAG激光(0,532um)利用光致组织的气化产生治疗作用,其气化率高,穿透率较强,利于打通阻塞泪道、气化疏通的创面清洁,以利上皮快速生长,从而恢复泪道本身的管状结构,疏通阻塞泪道。又因其热效应低,对周围组织热损伤小,故再阻塞可重复治疗。另外,激光泪道治疗机操作简单方便,无需从皮肤切口,颜面无瘢痕,安全性好,治疗时间短,术中极少出血,术后极少继发感染,病人痛苦小,手术无需住院,费用不高,所以病人从心理上、生理上和经济上都能够接受。在眼部感染常见的细菌中革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌均存在,以葡萄球菌、肺炎球菌、奈瑟菌属常见。
在泪道疾患中,挤压泪囊部有黏液性、黏液脓性或脓性分泌物自泪小点溢出,细菌培养多为肺炎链球菌和葡萄球菌。激光泪道成形术后对有大量细菌存在的泪道,给予眼部感染有效的防治是非常必要的。我们选用的第1组药物典必殊眼液,其抗菌素成份是妥布霉素,对葡萄球菌、肺炎链球菌、奈瑟菌属及杆菌等均有效且尚未发现对其有显著意义的耐药性菌株出现。第2组药物帕利百眼液其抗菌素成份之一硫酸新霉素是广谱杀菌氨基糖甙类抗生素,有效抑制多种革兰氏阳性和革兰氏阴性菌。抗菌成份之二硫酸多粘菌素B是环脂肽类抗生素,能快速地杀灭各种革兰氏阴性菌。典必殊眼液中的另一成份地塞米松,帕利百眼液中的另一成份醋酸泼尼松龙均为很强的皮质类激素,对激光术后泪道局部减轻炎症反应、消除水肿、避免粘连、防止再阻塞的出现是可以起到明显的、有效的作用。对本组激光重复疏通泪道后的治疗措施比较,引流管置人的疗效并不优于典必殊、帕利百眼液的冲洗疗效,并且操作复杂,时有出血,置于上下泪小点处的引流管端和鼻腔里的引流管皆有异物感、不适感。但定期的、多次的眼用药物的冲洗,需多次往返医院。两者各有利弊,可根据具体情况选择疏通后治疗方法。但激光疏通泪道后维持泪道永久性通畅的治疗措施还待完善,以期达到更为满意的疗效。
参考文献
[1]王玉壁.鼻泪管内置入硅橡胶管治疗慢性泪囊炎[J].中华眼科杂志,1991,(05):3-10.
[2]刘家琦,李凤鸣.实用眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2010.247.
