2010～2012年金昌地区老年呼吸系统感染患者铜绿假单胞菌耐药性变迁分析

铜绿假单胞菌(PAE)是医院感染的主要条件致病菌,在危重病患者和免疫缺陷患者中多见。在医院感染中,铜绿假单胞菌感染在肺部感染中占第2位[1],尤其在下呼吸系统感染患者中,PAE是最常见的致病菌之一,其高分离率、高耐药性、高死亡率已经成为临床治疗的难题。为了解本地区医院内老年下呼吸系统感染患者PAE的感染分布及耐药性变迁,我们回顾性统计了金昌地区3所综合医院(一所三级医院,两所二级医院)于2010年1月~2012年12月住院的60岁以上老年下呼吸系统感染患者的临床资料,对其送检标本中分离出的h岘的分布特征及耐药性进行分析。

对象与方法

1.对象:选择金昌地区3所综合医院2010年1月~2012年12月培养分离到铜绿假单胞菌的下呼吸系统感染老年住院患者%0例,年龄60~88岁,平均年龄(75.5±t1.0)岁,男203例,女157例。基础疾病为慢性阻塞性肺疾病者180例,合并脑血管疾病臼例、心血管疾病铌例、糖尿病绍例、恶性肿瘤20例。人选者同时符合以下条件:气道分泌物呈黄色或黄白色、粘稠;肺内均可闻及不同程度湿罗音或干罗音;Ⅹ线胸片检查显示双肺或多肺叶浸润性病灶。

2.菌株来源:%0例患者培养获得铜绿假单胞菌菌株,其中来源于深部痰培养笏1株,气管插管或气管切开吸引物培养78株,防污染毛刷洗刷液或经纤维支气管镜肺泡灌洗液培养31株。若同一患者的相同菌种标本,收集时间在1周内,视为同一菌株,不重复统计。

3.培养基及药敏纸片:MH琼脂干粉及12种抗生素纸片阿米卡星、氨曲南、美罗培、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、庆大霉素、头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、左氧氟沙星、妥布霉素、头孢哌酮/舒巴坦均购自英国oⅩoID公司。采用Kirby-Bauer琼脂扩散法进行药物敏感试验。药敏试验结果严格按照美国CsI2010年版判断标准执行,质控菌为铜绿假单胞菌ATCC27853。

4.统计学处理:采用WH0NET5.6软件对药敏结果进行耐药性分析。

结果

1.药敏试验结果及耐药性变迁:A四对美罗培南、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的耐药率分别为16.1%、18.9%、20.0%和20.8%,耐药率相对较低;其次对妥布霉素的耐药率为31.7%;对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为32.5%;对头孢吡肟、头孢他啶、氨曲南、哌拉西林、庆大霉素的耐药率分别为4%、7%、30.3%、39.4%和绷.3%;对左氧氟沙星的耐药率高达8%;泛耐药菌的检出率为5.0%。3年来,耐药率上升最明显的是头孢他啶,耐药率从2010年的20.2%上升至2012年的仡。6%,其次为左氧氟沙星,由2010年的绷。4%上升至2012年的58.2%。360株PAE的药敏实验结果,见表1。

2,泛耐药菌的检出率:分离出的360株PAE中泛耐药菌为18株,占5.0%,均来自气管切开患者,其中包括从ICU转出的7例患者。

讨论

PAE是一种非发酵菌,广泛分布于自然环境中,传播途径多。老年呼吸系统疾病患者由于免疫功能低下,且往往合并多种基础疾病,加之多种广谱抗菌药物的广泛应用,侵人性操作增多,使老年患者感染PAE成为一个严峻的问题。我们调查发现,3年间金昌地区住院老年患者下呼吸系统感染PAE呈现以下特点。耐药广泛,耐药率高低不一。耐药率较低的是碳青霉素类的亚胺培南与美罗培南。碳青霉素类一直是治疗革兰氏阴性杆菌感染的强效抗菌药物,3年来本地区铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为18.2%~19,9%,低于2010年中国CHINET20。8%的监测结果[2],考虑与本地区人口密度相对较低,重症患者数量少,亚胺培南的使用量总体不高有关。文献报道,使用过亚胺培南的患者产生耐药性的概率是未使用患者的zzI倍[3],故在有PAE感染时要注意更合理地使用碳青霉素类等抗菌药物。对左氧氟沙星耐药率高达m。8%;可能与近年来广泛使用氟喹诺酮类抗菌药物有密切关系,尤其是2O02年以来左氧氟沙星的使用量迅速上升。金昌地区呼吸系统感染患者使用左氧氟沙星较环丙沙星等其他氟喹诺酮类抗菌药更为广泛,我们选择左氧氟沙星代表氟喹诺酮类药敏实验,可更好地为临床应用提供理论依据。氟喹诺酮类抗菌药物耐药机制主要是与其相关的靶酶基因区域发生了一个或更多的点突变,或者与细菌细胞膜渗透性改变有关[4]。因此,根据耐药监测结果合理使用抗菌药物,有利于减少细菌耐药的产生。2.耐药性变迁整体呈上升趋势。耐药率上升较快的分别是头孢他啶(头孢吡肟、左氧氟沙星,分别从2010年的20.0%、22.2%和碉.4%上升至2012年的6%、2%和58.2%。老年患者下呼吸系统感染有其独特性,其病原菌分布变迁及耐药性的增高因不同地区、不同等级的医院,存在一定的差异,陈安群等[51报道湖北地区铜绿假单胞菌对各抗生素的耐药率呈逐年上升的趋势,对头孢唑啉、头孢呋辛的耐药率最高,对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、亚氨培南、美洛培南保持相对较好的敏感性。铜绿假单胞菌的耐药机制异常复杂,主要与以下因素有关:细菌产生抗菌活性酶,如β-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶等,改变抗菌药物作用的靶位、外膜通透性降低、生物膜形成、外排泵机制等[6]。临床依据药敏结果合理用药十分重要,且注重铜绿假单胞菌的耐药性变迁,减少该菌感染的危险因素,是有效防止该菌的耐药率增高和多药耐药菌产生的关键。有效的经验性抗菌治疗9能提高铜绿假单胞菌感染治疗的成功率,准确的细菌耐药性监测资料又能够优化经验性抗菌治疗并减少感染患者的病死率[7]。3.泛耐药菌的巳怩检出率达5,0%,应引起高度重视。本组13株泛耐药的铜绿假单胞菌大多从气管切开的危重患者标本中分离得到,其中包括从ICU转出的7例,ICU分离处的泛耐药菌明显高于普通病房,与患者本身的疾病危重、免疫力低下有关。中国医科大学呼吸病研究所何忠等[:]报道重症监护病房内呼吸机相关性肺炎(ⅤAP)的病原菌分布第1位的是PAE,对常用抗菌药多存在广泛耐药性。有研究结果表明,有创机械通气与留置导尿时间、应用碳青霉素类抗菌药物、入住ICU次数、合并糖尿病等为导致多药耐药菌发生的独立危险因素”]。患者机体免疫力在抗菌感染治疗中同样具有重要作用,而入住ICU的老年患者病情危重,大多免疫力低下,抗感染治疗需要更长的时间。临床抗菌药物的不规范、不合理使用,是泛耐药细菌产生与流行的重要因素。老年下呼吸系统感染铜绿假单胞菌是临床上常遇到的难题,加强本地区病原菌监测,及时了解耐药性变迁,防止泛耐药菌的产生,对临床合理应用抗生素、有效地控制医院感染具有十分重要的意义。

参考文献

[1]Gaynes R,Edwards JR.Overview of nosocomial infections caused by graun-negative bacilli[J].Clinical Infectious Diseases,2005.848-854.

[2]朱德妹,汪复,胡付品.2010年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2011.321-329.

[3]许景艳,欧阳建,张启国.恶性血液病粒细胞缺乏患者耐亚胺培南铜绿假单胞菌脓毒症3例的报道[J].中华医院感染学杂志,2009.1962-1964.

[4]Ali SQ,Zehra A,Naqvi BS.Resistance pattern of ciprofloxacin against different pathogens[J].Oman Med J,2010.294-298.

[5]陈安群,田德英,孙自镛.湖北地区2000～2007年铜绿假单胞菌临床分离株的耐药性分析[J].临床内科杂志,2010.117-119.

[6]孟祥红,蒋滢,孙敏霞.2008-2010年医院铜绿假单胞菌分布与耐药性变迁[J].中华医院感染学杂志,2012.4145-4147.

[7]Ibrahim EH,Sherman G,Ward S.The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting[J].Chest,2000.146-155.

[8]何忠,赵洪文.呼吸机相关性肺炎的病原菌及耐药性分析[J].临床内科杂志,2011.21-24.

[9]杨慧,向平超,郭伟安.RICU多重耐药及危险因素分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2010.19-22.