支气管扩张症合并支气管哮喘患者支气管肺泡灌洗液病原菌培养及药敏状况研究

支气管扩张症(简称支扩)及支气管哮喘(简称哮喘)是两种常见的呼吸系统疾病[1J。支扩合并哮喘是呼吸道疾病的一个特殊类型,除在变态反应性肺曲霉病(ABPA)中提到外,在非ABPA人群中的文献鲜有报道。两者相互影响使患者临床表现复杂化、多样化,气道结构损害更严重,临床控制率降低,治疗相对比其中单纯一种疾病存在时更困难,不仅给患者带来繁重的负担,更使国家医疗费用支出增加。其中感染作为支扩发病的两大病因(支气管-肺组织感染和支气管阻塞)之一[2],也是哮喘发病的重要诱因,在支扩合并哮喘患者发病、临床表现及治疗中占重要地位。目前对单纯支扩患者行痰或诱导痰培养分析病原菌及药敏状况的研究报道很多,支扩合并哮喘9通过支气管肺泡灌洗液(BALF)作为病原菌培养及药敏状况研究未见报道。由于支扩合并哮喘患者在喘息症状经平喘治疗缓解后,仍有大量痰液不易咳出,所以纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗稀释脓性分泌物、痰栓,迅速将其吸引排除,缓解支气管阻塞是不错的选择E3]。灌洗时收集其BALF标本进行病原菌培养及药敏试验,与痰和诱导痰相比,BALF的取样部位针对性强,极少受口腔和咽部微生物影响,提供结果较可靠,对临床治疗有重要意义。

1对象与方法

1.1对象

1.1.1病例来源选择潍坊哮喘病医院住院患者90例,其中男28例,女62例,年龄28~69岁,病程4~50年。

1.1.2诊断标准哮喘诊断标准和病情评价符合2008年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《支气管哮喘防治指南》诊断标准E返];支扩诊断标准符合第7版内科学诊断标准L5]:①典型临床症状;②长期慢性咳嗽,咳黄痰;③肺底固定部位干湿性哕音;④胸部CT检查,支气管壁增厚、管腔扩大,并与伴行动脉形成印戒征、袖口征,或呈柱状、囊状、混合扩张,可有液平面。

1.1.3纳人标准所有入选者符合诊断标准还须符合以下标准:①检查当日无喘息发作;②无活动性大咯血;③无严重心肝肾及其他系统疾患;④非妊娠及哺乳期妇女;⑤有痰不易咳出,需要并同意进行支气管镜肺泡灌洗吸痰的患者,签署知情同意书。

1.2方法参考《诊断性可弯曲支气管镜应用指南(~9008年版)》。

1.2.1术前准备向患者详细说明检查和操作的目的、意义、大致过程等,对支气管镜检查过程中可能出现的问题向患者提供口头或书面指导,并书面告知相关风险,取得患者和家属同意并签字。同时要求检查过程中有家属陪同,以便在不良事件发生时能及时进行医患间的沟通。详细询问病史,测血压,行心肺功能、胸部CT检查,并检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间,以排除不适宜进行支气管镜检查患者。术前4h开始进食,2h开始禁饮水。术前预防性使用支气管舒张剂,需应用镇静剂者在给药前建立静脉通道,并保留至术后恢复期结束。

1.2.2术中操作

1.2.2.1麻醉雾化吸人2%~4%利多卡因进行咽喉部麻醉,支气管镜引导下用利多卡因在气管内麻醉,利多卡因总量不超过8.2mg/Kg。对于老年患者、肝肾功能损害患者,使用时适当减量。

1.2.2.2 BALF采集患者取仰卧位,给予吸氧,维持氧饱和度在90%以上,经鼻进镜,常规内镜窥视检查后,对相应病变支气管肺段进行支气管肺泡灌洗。首先对拟在要灌洗肺段注入2%利多卡因局部麻醉,将纤维支气管镜嵌入病变部位,按每次20ml的灌注量,分3次注人37℃生理盐水,后经负压吸出BALF,用无菌玻璃容器回收并在30min内送细菌培养,最后反复灌洗尽量将痰液、灌洗液吸出。

1.2.3术后处理将患者送回病房,告知2h后才可进食、饮水及其他相关注意事项。取BALF超离心沉淀液,接种于血琼脂、巧克力琼脂、葡萄糖琼脂及蓝平皿培养基中,置于35℃环境培养18~24h,然后观察菌落特征并涂片,革兰染色,根据菌株的形态、特点做出初步鉴定。细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司生产鉴定板条。定量培养以104cfu/ml作为判定污染菌和致病菌的界限值。药敏试验:药敏结果采用KB法手工操作(纸片由法国生物梅里埃公司提供)。结果按计数资料进行统计分析。

2结果

2.1病原菌分布状况90例患者病原菌检出阳性者55例(61.1%),共57株。革兰阴性杆菌54株(94,7%),以铜绿假单胞菌为主;革兰阳性球菌1株(1.8%),为金黄色葡萄球菌;真菌2株(3.5%),为曲霉菌,如表1、图1。混合菌感染2例,分别为鲍曼不动杆菌合并金黄色葡萄球菌1例、施氏假单胞菌合并铜绿假单胞菌1例。

2.2药敏状况革兰阴性杆菌(除1例嗜麦芽寡养食单胞菌)对妥布霉素、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南最敏感,对头孢噻肟、复方新诺明、左旋左氧氟沙星耐药性最高,如表2。嗜麦芽寡养食单胞菌对左旋左氧氟沙星、米诺环素及复方新诺明100%敏感。曲霉菌对两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑100%敏感。革兰阳性球菌相对感染少,未给予深人研究。3讨论支扩与哮喘相互影响的机制目前还不是很清楚,其可能机制为:①支扩患者的支气管树为病原菌提供合适的“温床”,使其更容易生长繁殖,增加了气道的不稳定性,各种细菌及真菌感染均具有引起哮喘的潜在可能性[2];②哮喘患者其气道纤毛清除能力下降,痰液排出困难,加之气道阻塞引流不畅,容易使患者合并感染,而感染、阻塞及牵拉均是支扩发病的重要因素E6]。

3.1本研究对90例支扩合并哮喘患者BAI'F病原菌培养及药敏试验发现主要为革兰阴性杆菌感染,以铜绿假单胞菌为主,但鲍曼不动杆菌也占重要比例;真菌感染占3,7%,为曲霉菌;革兰阳性球菌相对占少数,为金黄色葡萄球菌。细菌、病毒和真菌均是支扩的感染因素,近年对支扩的研究显示革兰阴性杆菌占其病原菌的大多数,其中假单胞菌属占多数,叉以铜绿假单胞菌为主,其次有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌等,革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌占优势E7彐。本文对支扩合并哮喘患者的病原菌研究与其比较,病原菌属有较大的相似处,不同在于本研究中真菌出现,而流感嗜血杆菌、克雷伯菌属在本研究中未见,在以往研究中鲜有报道。分析原因可能为合并哮喘致使病原菌生存环境改变使病原菌种发生变化,也可能为地区差异导致,提示我们以后对此类患者行病原菌检查的重要性。目前由于哮喘及支扩易反复发作及抗生素药物的不合理使用,导致病原菌种类变迁和耐药性增加,而且哮喘临床治疗病程较长,合并支扩更使治疗效果逐渐下降,进行病原菌检测以目标治疗显得尤为重要。然而痰培养易受上呼吸道分泌物的污染,获取的痰液培养结果并不能排除来自上呼吸道的菌群。支扩及哮喘主要为支气管的病变,位置较深,深部痰不易咳出,获取标本较困难,往往因无法进行培养获取确切证据耽误治疗时机9特别是特殊菌(如曲霉菌)感染,延误治疗时机病死率将更高。支气管肺泡灌洗术最早是利用纤维支气管镜向支气管肺泡注入生理盐水并随即抽吸、收集肺泡表面液,检查其细胞成分和可溶性物质的一种方法。主要用于有关疾病的临床诊断以及研究肺部疾病的病因、发病机制、评价疗效和预后等L叫。BALF的回收操作简单9培养阳性率高,可进行针对性选药,甚至有将BAI'F检查称之为“液性肺活检”的说法,表明它具有较重要的临床应用价值[l叫。本研究正采用这种方法行病原菌培养,病原菌检出阳性者55例,占61,1%,对临床治疗有重要指导意义。

3.2 353株革兰阴性杆菌药敏试验发现草兰阴性杆菌对妥布霉素、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南最敏感,其次为哌拉西林、头孢他啶、替卡西林+棒酸、氨曲南、头孢吡肟、阿米卡星、头孢匹胺、庆大霉素9敏感率均大于50%。该结果提示,对于一般的感染我们可以选择抗菌素升级治疗方案,可以先用哌拉西林,既能减轻患者经济负担又能够保证治疗效果;如果面对重症感染患者当然要选择强有力的抗菌药物治疗,采用降阶梯治疗策略浊口选用头孢哌酮舒巴坦甚至亚胺培南首先控制病情进展,据情况考虑降级治疗,这对临床治疗支扩合并哮喘有重要指导意义。革兰阴性杆菌对妥布霉素、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南也存在一定的耐药性(7.5%),对其他抗菌药物耐药率均大于10%,最高达73.6%,可见合理选择抗生素不仅对治疗效果尤为关键,同时对降低耐药率,较少耐药菌株产生较为重要。研究还发现,2例混合菌感染,一例为2种革兰阴性杆菌(施氏假单胞菌合并铜绿假单胞菌),一例为革兰阴性杆菌合并革兰阳性球菌(鲍曼不动杆菌合并金黄色葡萄球菌),提示也有可能出现合并真菌或是2种以上病原菌混合,感染控制更加困难,对抗菌药物的选择要求将更高。革兰阴性杆菌的综合药物敏感率及耐药率发现,阿米卡星虽然敏感率不及氨曲南,但耐药率相对较低,且抗菌谱较广,对革兰阴性杆菌及金黄色葡萄球菌均有效,同时与阡内酰胺类抗生素有协同作用,因此对于肾功能无异常者选用阿米卡星联合使用可能效果更好;但考虑到氨基糖苷类药物的耳毒性、肾毒性等多种不良反应,且往往需与阡内酰胺类抗生素联合使用效果好,而对于阡内酰胺类抗生素过敏的情况并不少见,这时氨曲南的安全性强、敏感率相对高的优点便显现出来。临床用到这两者药物时需据情况仔细选择。本研究了现嗜麦芽寡养单胞菌1株,该菌是寡养单胞菌属中的成员,是重要的医院感染菌。因其对包括碳青霉烯类抗生素在内的多种抗菌药物耐药。因此,一旦发现该菌感染,临床医师应须根据药敏,及时、足量联合使用有效的抗生素。此研究我们发现其对左旋左氧氟沙星、米诺环素及复方新诺明100%敏感,为以后的临床用药提供依据。由于检出菌株数量少,需要进行后续大量试验研究。

3.3本研究曲霉菌的状况2株曲霉菌对两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑100%敏感。由于早期缺少特征性的临床表现,侵袭性曲霉菌感染很难早期诊断,当患者出现持续高热而抗生素无效时,往往提示曲霉感染已经导致多脏器功能损害,因诊断困难,侵袭性曲霉感染的病死率很高,往往大于50%[11],应引起临床医师的重视。通过本研究我们还体会到,对于支扩合并哮喘的患者,行支气管肺泡灌洗可将支气管肺泡内的脓性分泌物、痰栓等冲洗稀释,迅速吸引排除,缓解支气管阻塞,改善通气功能,有助于改善其喘息症状,并有助于控制感染,取得了检查并治疗的双重效果。因此,当面临支扩合并哮喘患者在喘息症状经平喘治疗缓解后,仍有大量痰液不易咳出,咳喘症状反复出现,病情难以控制时,行支气管肺泡灌洗是值得推广的方法。

参考文献

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