整体护理运用于高血压脑出血小骨窗开颅术的体会

高血压性脑出血是神经科常见急症之一,该病病死率和病残率高,单纯药物治疗不能根本解除血肿导致的占位效应,手术清除血肿是最有效的方法,同时,术前术后的护理对患者的预后也至关重要。近年,整体护理理念受到临床护理工作的重视,通过对比研究我院2011年10月至2012年10月采用小骨窗开颅术治疗的高血压性脑出血患者51例的护理经验,来分析整体护理的优势,现总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2011年10月至2012年10月在我院住院的高血压性脑出血行小骨窗开颅术治疗的患者51例,均符合第四次全国脑血管病会议制定的诊断标准。随机分为整体护理组(A组)和常规护理组(B组),A组笳例,男性14例,女性12例,年龄50~γ岁,平均58.4岁;B组乃例,男性13例,女性12例,年龄51~gO岁,平均57.2岁。所有患者均有高血压病史,人院时查血压160~20O/100~130mmHg。并经CT检查确诊为脑出血,根据多田公式(长×宽×高/2)计算出血量,A组为33~1021△11,平均为(50.5±941)lnl;B组为34~100ml,平均(52,1±10.54)nll。格拉斯哥昏迷评分(,GCs):A组,轻型7例,中型13例,重型6例;B组,轻型5例,中型15例,重型5例。出血部位:A组,基底节出血14例,脑叶出血⒓例;B组基底节出血12例,脑叶出血13例。病程:A组5~8h,平均(6.4±1.21)h;B组为5~9h,平均(6.2±1.20)h。临床症状:两组均有不同程度的头疼、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等。两组患者基线资料比较差异不具有统计学意义,具有可比性。

1.2治疗方法两组患者小骨窗开颅术治疗高血压脑出血方法均参考文献[1],由相同的主刀医师操作。依据头颅CT扫描进行三维立体定位显示的血肿位置,选择血肿最大层面,以出血面积最大和接近颅骨最小距离的CT层面为中心点,确定其小骨窗人点。作长125px的头皮直切口,钻孔达直径3~100px的骨窗,切开硬脑膜,沿脑沟或非功能区分开皮质直达血肿腔,直视下用低负压小吸引器由浅入深小心探查并将血肿吸除。术中边冲洗边止血。术毕创面贴明胶海绵,创腔置管引流。

1.3护理方法A组患者在常规护理的基础上添加责任制整体护理,护理人员均参加相关培训,护理内容具有统一性。具体护理方法如下:

1.3.1术前护理术前除做好备皮配血等常规操作外,应积极做好患者及家属的心理护理。术前向患者及家属讲明病情,解答疑虑,对高血压脑出血相关知识、治疗方法及预后情况等做简明扼要的介绍,解除患者及家属的紧张情绪,取得理解,积极配合手术治疗。部分躁动不安的患者可给予镇静剂,高血压患者给予降压药物,使血压降至160/90mmHg,防止术中继续出血,对具有精神症状或者剧烈头疼致烦躁不安者给予地西泮10mg,缓慢静推,或者盐酸氯丙嗪笏mg肌内注射。术前要严密观察患者的病情变化,注意神志、瞳孔及生命体征的变化。对神志清楚的患者交待相关注意事项,在安置患者卧位时动作要轻缓。

1.3.2术后护理高血压脑出血脑组织水肿明显,外加手术的刺激,以及术后血压再次升高等都是脑出血再发的危险因素。术后1周内为脑水肿的高峰期,也是呼吸道梗阻、应激性溃疡出血、压疮等并发症的多发期,因此,术后的各项护理非常重要[2]。

1.3.3一般护理术后用生理盐水行口腔护理,2次/d,预防口腔炎及霉菌感染。温水擦洗,定时翻身、局部按摩,防止压疮;翻身时注意头部不宜过屈、过伸或过度转动,以免影响脑血液供应。取平卧位,头部抬高15°~30°,有助于降低颅内压[3]。各肢体放置于功能位,防止关节僵硬,室温维持在18℃~”℃,保持病房安静,定时开窗通气,病房每天消毒剂和紫外线消毒杀菌,限制陪护人员。同时嘱患者出院后每周复查血压1次,坚持用药,保持情绪稳定、大便通畅,坚持功能锻炼,如有不适,随时复诊。

1.3.4病情观察

1.3.4.1意识意识状态在脑功能状况的判断中具有重要作用,对患者的意识变化应密切注意,在护理过程中如发现异常情况应及时报告主管医师。一般情况下,脑出血血肿清除后,解除了血肿的压迫和降低了颅内压,患者意识应逐渐好转,如术后意识障碍逐渐加重,应考虑可能有再出血。对这类患者应及时复查头颅CT,确认是否有继发出血。

1.3.4.2生命体征对术后患者应密切监测血压、脉搏、呼吸等生命体征,每30min记录1次。适当降低过高的血压是治疗高血压脑出血的关键之一,血压一般控制在140~160/90~100mmHg。血压升高时,应同时观察颅内压有无增高症状,因颅内压增高可反射性引起血压升高。可通过触摸骨瓣减压窗局部张力情况,来判断是否颅内压增高。因此,颅内压高者,应先应用甘露醇、甘油果糖降低颅内压。对降低颅内压血压仍未降低者,再考虑应用降压药。血压下降不易过快、过低,以免血压过低导致脑血流灌注不足加重脑缺血、脑水肿发生。同时应注意患者体温变化,高血压脑出血患者,多发生中枢性高热,药物降温疗效较差,副作用也较大,所以主要以局部物理降温为主。

1.3.4.3瞳孔高血压脑出血患者术后对其瞳孔变化的观察具有重要意义,有资料显示出血量少、意识障碍轻者,瞳孔变化不明显,相反瞳孔变化则较为明显,提示瞳孔变化与意识障碍程度反应呈一致性[4]。瞳孔变化结合意识改变对尽早发现颅内高压、脑疝非常有帮助,有利于病情的及时处理。所以应密切注意双侧瞳孔是否等大等圆,对光发射是否灵敏等情况。但对瞳孔的这些情况判断,必须排除使用冬眠药物及室内光线暗或躁动等情况,冬眠药物导致的瞳孔变化表现为双侧瞳孑1缩小,光反射迟钝,室内光线昏暗或躁动导致的瞳孔变化则变现为双侧瞳孔散大,但光反射敏感。

1.3.4.4肢体功能肢体功能障碍程度与病情轻重有直接关系,如随着病程的延长出现继发性偏瘫,或开始轻度偏瘫,以后逐渐加重,提示颅内有继发性出血或引流不畅。

1.3.5呼吸道管理昏迷患者咳嗽反射受抑制,分泌物不易排出,且颅内高压常导致呕吐,呕吐物易吸入引起吸人性肺炎和阻塞呼吸道,所以术后患者应取平卧位,头部抬高,头偏向—侧,防止误吸。这些患者术后应积极的翻身拍背,由下向上,由外向内,促进排痰,必要时应吸痰,如出现呼吸困难,三凹征明显,应行气管切开,力争呼吸道通畅,防止肺部感染,保持脑组织有充足的氧供。一般不使用安定类药物,以免抑制呼吸、咳嗽反射。给氧,2~4L/lllln,视病情调节给氧时间。对气管切开的患者应严格无菌操作,病房内空气定时消毒,防止感染。总之,必须保持患者呼吸道通畅,防止肺部感染,保证脑组织得到充足的氧气供应。

1.3.6引流管护理引流管情况是术后观察的重要内容,应密切注意引流量、引流液颜色及搏动情况。脑室引流,避免引流过快,导致颅内压过低或桥静脉断裂出血,引流袋应放置在脑室平面上10~20cm。每天更换引流袋,并注意无菌操作。一般引流3~4d,或经头颅CT复查血肿减少超过70%,拔管前应先做闭管试验,在此期间对患者的意识、瞳孔、生命体征变化应密切观察,以及引流管处辅料有无潮湿等,拔管后穿刺部位用无菌辅料覆盖以防感染[5]。引流袋高度应避免大幅度升降,引流管周围应保持清洁、干燥,降低感染机会,更换引流袋时,严格无菌操作。翻身及护理操作时,妥善处置引流管,避免牵拉。昏迷患者防止抓脱引流管,应用绷带约束健侧肢体。引流管如出现不畅,首先应检查有无管道扭曲受压及血凝块阻塞等,如为血凝块阻塞,可由上而下轻轻挤压引流管,1~2氏/d,如阻塞仍未解除,可在严格消毒后用无菌注射器轻轻向外抽吸,但不可盲目负压吸引,或注人尿激酶10万U,夹管1h。术后引流液一般为淡红色,如出现鲜红色血液或无色液体考虑可能有再出血或脑脊液,应立即报告主管医生。

1.3.7并发症护理泌尿系感染、肺部感染、消化道出血、深静脉血栓是高血压脑出血患者常见的并发症,应给与积极的治疗和妥善的护理措施。

1.3.7.1泌尿系感染每天用碘伏擦拭外阴及尿道外口,同时保持留置尿管通畅,尿管低于膀胱,搬动患者时应夹闭尿管,防止尿液返流。保留导尿的患者每周更换导尿管1次,引流袋2次,用0.2%甲硝锉冲洗膀胱,2犯/d。保证人量为2OO0ml/d,以利排尿;夕卜阴及尿道口用0.5%碘伏棉球擦拭消毒,4次/d。定期取尿标本作细菌培养,根据培养结果选择敏感抗生素。

1.3.7.2肺部感染昏迷患者咳嗽反射受抑制,应积极的翻身拍背,由下向上,由外向内,促进排痰,必要时应吸痰,避免阻塞呼吸道。痰液黏稠时可用庆大霉素8万U、α-糜蛋白酶4OOO U、地塞米松5mg加生理盐水绷lnl行雾化吸入,2犯/d。同时静脉应用抗生素。

1.3.7.3消化道出血鼓励清醒患者尽早进流质饮食,昏迷者或者神志不清、不能进食者,应在术后第2天给予鼻饲流质,这样既能补充营养增强患者抵抗力,又能抽取患者胃液检查pH值及观察消化道是否有出血,如pH值小于1.5或潜血阳性,应给予制酸及保护胃黏膜处理,必要时给予去甲肾上腺素盐水灌注。同时,应观察患者有无频繁呕逆、呕吐,记录大便颜色、性质、量等。便秘者可用药物和低压灌肠并指导多食含纤维素丰富的食物。

1.3.7.4褥疮患者骨突处垫以海绵或气圈,并定时用50%酒精按摩或用温水擦浴,促进受压部位血液循环,床单、被褥保持干净、平整、无皱折,每1~2h翻身1次。

1.3.8功能锻炼及指导病情稳定后,尽早进行功能锻炼,保持肢体关节的功能位,并按摩肢体,肢体活动由被动渐至主动,频率由少至多,幅度由小至大,由健侧至患侧,时间由短至长,循序渐进,以不疲劳为度。以防止关节强直、畸形和肌肉挛缩。禁止过展、过伸、四肢外展屈曲的姿势[6]。活动以伸展为主,刚开始3次每天,每次5山n。对于运动性失语和感觉性失语的患者,可分别采取发音练习和手势交流等方式提高语言功能。

1.4观察指标①观察两组患者术后病死率、并发症发生率(压疮、肺部感染、泌尿系感染、消化道出血等)、住院时间及护理满意度。护理满意度分为非常满意、较满意、一般、不满意、很差五个等级,总满意率为非常满意率+较满意率。②生活质量评估方法:除外死亡病例,方法参考文献[7]。

1.5统计方法应用SPSS11.5统计软件进行统计分析,计量资料用均数±标准差表示,采用莎检验,计数资料采用/检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

经两种护理方法护理后,观察发现,A组患者术后病死率及并发症发生率均低于B组,差异均具有统计学意义(P<0.05);并且,A组患者的住院时间及护理满意度也优于B组,差异亦具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。人院时,Barthel指数差异不明显,出院时,两组患者B械hd指数均明显改善,但A组B诫hel指数改善明显优于B组(P<0“),详见表2。

3讨论

高血压脑出血是中老年人的常见病、多发病,其病死率和致残率较高,近年其发病率呈逐年升高趋势。颅内血肿清除术可快速清除患者颅内血肿,解除压迫,是高血压脑出血患者的重要治疗方法。但有效的术前术后护理对提高抢救成功率和提高患者术后生存质量具有重要的意义[8]。自20世纪80年代初,整体护理理念引人我国后,在护理工作中发挥了良好的功效。整体护理模式的主导思想是以人为中心,把生理护理、心理护理、社会护理作为一个整体,与传统护理中仅仅打针、输液、发药等具体护理工作有本质区别,整体护理包括基础护理、治疗给药、康复指导、健康宣教、心理护理等所有的护理工作。相较于传统护理提供片段式的照顾,整体护理为患者提供全面、全程、无缝隙的护理[9]。本文对高血压脑出血小骨窗开颅术患者采用整体护理模式,病死率、并发症发生率均有明显降低,住院时间缩短,护理满意度明显提高,效果满意。因此,该方法对高血压脑出血小骨窗开颅术患者护理是较为理想的措施,值得在临床中推广应用。