CysC、HbA1c、GA 和UmAlb/Cr检测对2型糖尿病早期肾损伤的诊断价值

糖尿病肾病(DN)是2型糖尿病(T2DM)主要的慢性微血管并发症之一，以肾小球和肾小管结构和功能的改变为特征，早期肾脏病变有某种程度的可逆性，症状不多且不明显，早期　多无症状，目前临床上使用的肾功能检测指标血清尿素氮　(BUN)、肌酐(Cr)只是在肾小球滤过率(GFR)低于50% 时才出现增高[1]，但大量的蛋白尿和Cr上升，最终发生肾衰竭，唯一能阻止肾脏疾病变化的方法是早期诊断、早期治疗，以逆转　损伤的肾功能，对DN 早期发现和诊断治疗是目前急需解决的问题，近年来，随着研究的不断深入，一些新的与肾损伤有关代谢标志物逐渐被发现，尤其是反映肾脏早期损伤代谢标志物，笔者对158例T2DM 患者的血清胱抑素C(CysC)、糖化血红　蛋白(HbA1c)、糖化清蛋白(GA)等代谢标志物进行联合检测，探讨其对糖尿病肾损伤早期诊断的价值，为DN 患者的早期诊断、治疗提供可靠的依据。　　

1　资料与方法　　

1.1　一般资料　回顾2012年1月至2013年6月在广东省清远市中医院经临床明确诊断T2DM 或DN 的住院患者158例(病例组)，其体征、实验室检查、诊断符合世界卫生组织(WHO)的诊断标准。根据尿微量清蛋白(UmAlb)/Cr(mg/ g)即UACR 的不同，将病例组分成3组，糖尿病无肾病患者52 例为正常清蛋白尿组(A 组，UACR<30mg/g)，其中男30例，女22例，年龄29～77岁，平均48.2 岁;早期糖尿病肾病患者52例为微量清蛋白尿组(B组，UACR：30～300mg/g)，其中男31例，女21例，年龄28～79岁，平均50.6岁;临床糖尿病肾病患者54例为大量清蛋白尿组(C 组，UACR>300 mg/g)，其中男33例，女21例，年龄30～80 岁，平均52.8 岁，入选者诊断均符合WHO 的诊断标准。另选广东省清远市中医院同期体检正常者50例作为对照组，其中男30 例，女20 例;年龄25～61岁，平均49.5岁。病例组与对照组在性别、年龄、血压方面比较差异无统计学意义(p>0.05)，具有可比性。　　

1.2　方法　　

1.2.1　标本采集　所有受检者均在禁食12h后次日早晨静脉采血5mL，约3 mL 血注入有促凝分离胶的真空采血管，RCF1200×g离心10 min进行检测，约2 mL 注入含有EDTAK2 抗凝剂真空采血管中，混匀进行HbA1c测定，留取新鲜随机尿液3mL，离心后取上清液进行UmAlb/Cr测定，所　有标本检测均在2h内完成。　　

1.2.2　方法CysC 采用胶乳增强免疫比浊法;GA 采用酶法;UmAlb采用免疫比浊法;Cr采用肌氨酸氧化酶法，上述检测试剂均由宁波美康生物科技股份有限公司提供，所有测试都在AU5800全自动生化分析仪上进行，HbA1c采用离子交换高效液相色谱法(HPLC)，应用美国伯乐(Biorad)HbA1c检测仪测定，操作均按广东省清远市中医院检验科标准SOP 文件进行。　　

1.3　统计学处理采用SPSS11.5 统计软件进行统计学处理,计量资料表示，采用狋检验，计数资料χ 2 检验，两变量相关分析采用线性相关分析，p<0.05表示差异有统计学意义。　　

2　结　　果　　

2.1　两组CysC、HbA1c、GA 的检测结果比较。　　

2.3　在病例组间的CysC、HbA1c、GA 与UACR 相关性CysC、HbA1c、GA 与ACR 具有相关性且这些指标随各病例组UACR 的增高渐趋升高，组间比较均具有统计学意义(p< 0.01)。　　

2.3.1　CysC 与ACR 相关性结果表明狉=0.92，p<0.01，表明两者具有高度的正相关，回归方程为y=217.9x+ 80.44，r2=0.840。　　

2.3.2　HbA1c与UACR 相关性结果表明r=0.63，p< 0.01，表明两者具有高度的正相关性，回归方程为y= 8.950x+147.0，狉2=0.400。HbA1c与UACR 相关性结果　　

2.3.3　GA 与ACR 相关性结果表明狉=0.88，p<0.01，表明两者具有高度的正相关性，回归方程为y=72.43x- 843.7，r2=0.769 　　

3　讨　　论　　

DN 是DM 常见而难治的慢性并发症，已经成为发达国家终末期肾病的首要病因，患者早期常缺乏明显的临床症状，一般肾功能检查正常，待其有明显蛋白尿时多数病情已进入不可　逆蛋白尿阶段，因此积极探索DN 的发病机制，及早识别DN 的发病危险因素，进行有效的预防和病情干预就显得非常重要。CysC 是一种有核细胞都能产生的蛋白质，能被肾小球自由滤过在肾小管重吸收和降解，肾脏是唯一的滤过和代谢器官，CysC 的上述特性显示CysC 可以作为一个较理想的内源　　性测定GFR 的物质[2]，当肾小有轻微的损伤时，CysC 浓度就会迅速地升高，随着病情的加重而逐渐增高，本研究结果进一步证实了这点，病例组明显高于对照组，早期DN 患者明显高于A 组，临床糖尿病肾病组明显高于早期糖尿病肾病组，近几年逐渐受到临床重视，国内学者也有报道CysC 对早期DN 的诊断价值[3]，目前，CysC 被公认为是肾功能早期损伤的标志物之一[4]，其敏感度和特异度高于血清Cr，为肾功能损伤特别是轻微和受损早期病变中GFR 的变化提供了快速、准确而又简单的方法[5]。本次实验对血中CysC 与UACR 的相关性进行分析，结果表明血中CysC 与UACR 存在高度正相关(r=0.92，犘<0.01)，证实在肾功能不同程度降低时，对应的CysC 都能较好地反映这些变化，CysC 与肾小球滤过率有很好的相关性[67]，对早期诊断肾功能损害具有更重要价值。HbA1c是葡萄糖与人体血液中红细胞内Hb中2条B 链的N 端缬氨酸持续不可逆地进行非酶促反就产物，HbA1c可反映测定前2～3个月血糖检测情况，是目前评价糖尿病患者血糖控制情况的“金标准”[8]，而且HbA1c增高可引发或加速糖尿病慢性肾功能损伤，Hb 的糖化可导致组织缺氧，损伤血管内皮细胞，引起肾小球硬化及基底膜通透性增高，清蛋白漏出，同时肾小球基底膜结构的非酶糖化，引起基底膜电荷屏障缺陷，也导致尿蛋白产生，因此HbA1c是糖尿病肾损伤的良好监测指标，其重复性好、稳定性强，而且美国糖尿病学会(ADA)2010年指南重新修订了糖尿病标准提出了HbA1c≥ 6.5%可作为区分糖尿病的高危标志[9]，研究显示，DN 组的HbA1c检测结果高于另两组，差异有统计学意义(p<0.01)，表明2型糖尿病患者肾脏受损与HbA1c的控制有直接关系，糖尿病患者HbA1c 和UmAlb 水平呈正相关，说明随着HbA1c水平增高患者的肾脏损伤逐渐严重，UmAlb增多，加大了患糖尿病肾病的风险[10]。不受血红蛋白代影响的血糖控制指标GA，是葡萄糖与血浆清蛋白发生糖化非酶促反应的产物，由于清蛋白在体内的半衰期较短，其检测值反映糖尿病患者近2～3 周内的平均血糖水平，与HbA1c联合检测可以提高糖尿病的筛查效率，同时还能为DN 早期诊断及预治评估提供依据;体内清蛋白发生糖化非酶促反应虽然是时刻存在，但在糖尿病患者中明显增加，GA 通够通过增加系膜基质的扩张和减少肾小球系膜细胞的形成促使肾脏发生肾小球硬化，GA 表达增加会加速肾小球动脉硬化和蛋白尿的生成，从而加速DN 的发生与发展[11]，GA 可能是造成糖尿病肾病的重要原因，结果显示，糖尿病患者各组的GA 均高于分对照组，糖尿病肾病组的GA 均高于糖尿病非肾病组，差异有统计学意义(p<0.01)，GA 在2型糖尿病患者肾病的发生及发展中起到重要的作用，在临床上，GA 水平可作为对2型糖尿病患者肾病预测和病情变化的指标，表明GA 水平也是影响DN 发病及病情严重程度的独立危险因素[12]。DN 起病隐匿，常规检查方法难以确诊是否发生肾脏的早期损伤，血清CysC、HbA1c、GA 和UmAlb/Cr都是诊断早期DN 的有效指标，联合检测可降低其他干扰因素，大大提高对早期DN 诊断的敏感度，明显提高肾功能早期损伤的检出率，对早期预测、早期治疗DN 及监测病情进展有较大的临床价值。　　

参考文献　　

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(收稿日期：20131212)