功能性腮腺切除术在腮腺浅叶良性肿瘤手术中的应用

唾液腺肿瘤中腮腺肿瘤的发生率最高,约占⒛%。腮腺肿瘤中良性肿瘤约占。腮腺肿瘤⒛%以上位于腮腺浅叶,表现为耳垂下、耳前区或腮腺后下部的肿块。手术治疗是腮腺肿瘤有效的治疗方式。腮腺浅叶良性肿瘤的经典手术方式是腮腺肿瘤及浅叶切除术和面神经解剖术。此术式治疗效果确切,临床应用广泛,但具有诸多不足之处,如手术切口过长、瘢痕明显、腮腺区凹陷畸形明显,常出现面瘫、耳垂麻木、味觉出汗综合征和涎瘘等[2],给患者的生活、工作、生理和心理造成一定程度影响,降低了患者的生存质量。近年来,我们采用保留耳大神经、腮腺导管及部分腮腺、重建腮腺咬肌筋膜的功能性腮腺切除术治疗腮腺浅叶良性肿瘤取得了较好的临床效果,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择⒛10年10月至⒛12年11月我院腮腺浅叶良性肿瘤病例51例,其中男性32例,女性19例,年龄18~71岁,平均岁。51例病例中多形性腺瘤例,腺淋巴瘤19例,基底细胞腺瘤5例,肌上皮瘤2例,神经鞘瘤2例,嗜酸性腺瘤l例。所选病例均为首诊单发病例,均无腮腺手术治疗史。所有患者术前均行腮腺CT及细针穿吸细胞学检查提示为单发良性肿瘤,所选肿瘤无近期生长迅速及疼痛的临床表现,亦无面瘫症状,肿瘤界限清楚,活动度良好,直径均≤750px。术中均行快速冰冻病理检查,如证实为恶性肿瘤,立即改变手术方式。所有患者术中及术后病理诊断一致,均为腮腺良性肿瘤。

1.2材料采用烟台正海生物技术有限公司生产的异种脱细胞真皮基质膜片(口腔修复膜)进行腮腺咬肌筋膜重建,操作按使用说明书进行。

1.3手术方法选择全身麻醉或局部浸润麻醉。采用自耳屏前颧弓根部起始经耳屏前沿耳面沟纵行皮纹向下绕耳垂经下颌后凹弧形向下至下颌角的改良类“S”形切口,如图1。沿腮腺咬肌筋膜表面翻瓣,显露腮腺边缘,并注意避让保护耳大神经。翻瓣后根据肿瘤的部位及大小,设计腮腺组织切除范围,选择需解剖保护的面神经分支及主干,不必解剖暴露所有分支及主干,并决定是否解剖腮腺主导管及分支导管,是否解剖耳大神经前支及后支,而后沿腮腺边缘打开腮腺咬肌筋膜解剖并保护需要暴露的邻近面神经分支及主干,保留腮腺主导管及分支导管,保留部分腺体组织及耳大神经,在距肿瘤边缘外12.5px的正常腮腺组织内连同腮腺咬肌筋膜一并切除。如肿瘤位于耳屏前近颧弓下方则解剖腮腺主导管及分支导管,解剖并保护颊支、颧支、颞支及颞面干,离断并结扎分支导管,不必刻意解剖耳大神经。若颊支位于腮腺导管深面,则在解剖并保护腮腺导管时注意保护颊支,不必刻意解剖颊支。若颊支位于腮腺导管浅面,则在解剖并保护颊支时注意保护腮腺导管,不必刻意解剖腮腺导管。

1.4疗效评定正面观面部明显不对称、患侧严重凹陷畸形者为重度面部畸形,否则为轻度。术后1~2个月挤压腮腺可见清亮涎液自导管口溢出者为腮腺功能良好,否则为腮腺无功能。患者自觉双侧耳垂感觉有差异或患侧感觉异常、麻木者为耳垂麻木/否则为耳垂无麻木。进食时,手术区出现皮肤充血、发红和出汗现象者为味觉出汗综合征。术后依据复诊体检或腮腺CT检查判断肿瘤有无复发。出现下列症状之一者为涎瘘:①术区轻度肿胀,伴或不伴有波动感,穿刺可抽出容量不等的淡黄色或清亮液体者;②挤压术区可见淡黄色或清亮液体自切口流出者;③有淡黄色或清亮液体自发自切口流出者,可随进食咀嚼运动而增加。

2结果

所有病例手术切口均一期愈合,随访2个月~2年,所有患者术后面部畸形较轻,切口瘢痕呈线性,短且隐蔽,腮腺功能良好,耳垂无明显麻木,无涎瘘及味觉出汗综合征,无永久性面瘫,其中5例出现暂时性面瘫,均为单一面神经分支损伤,1~3个月后自行恢复。随访期间肿瘤无复发。

3讨论

3.1功能性外科分为保存性功能性外科和整复性功能性外科[4]腮腺功能性外科是指围腮腺肿瘤手术期间,在保证肿瘤切除彻底前提下,运用个性化的手段,最大限度保留及恢复术区正常腮腺组织及邻近正常组织功能,提高患者生活质量的诊疗措施,包括术前诊断、改良术式、并发症预防等[5]。本组功能性腮腺切除术是指采用改良类“S”形切口,保留耳大神经、腮腺咬肌筋膜、腮腺导管及部分腮腺,在距肿瘤边缘外05~25px的正常腮腺组织内连同腮腺咬肌筋膜一并切除,缺损的腮腺咬肌筋膜以口腔修复膜进行重建,以防味觉出汗综合征。温玉明等对笏例原发腮腺多形性腺瘤进行连续病理切片观察,发现腮腺多形性腺瘤的包膜浸润及包膜不完整的发生率为68%,包膜外浸润8%,出芽生长12%,包膜外浸润最大深度(经换算为活体组织后mm;出芽生长的最大长度(经换算成活体组织后)为0.20mm。无论包膜外浸润还是出芽生长,最大深度和长度均小于1mm。认为在瘤体夕卜5~10mm的腺体部分切除,可以达到根治的效果。

Ye等[7]对“例使用脱细胞真皮基质口腔补片的腮腺切除术后患者的研究,发现使用组织补片可以有效预防味觉出汗综合征。施行功能性腮腺切除术,术前定性诊断十分重要,细针穿吸细胞学检查(针管直径0.6mm)在区别炎症与肿瘤、判断肿瘤的良恶性方面,准确率可达到呖%以上。本组病例依据术中所见及快速冰冻病理检查结果判定为腮腺浅叶良性肿瘤,且术前均行腮腺CT及细针穿吸细胞学检查提示为单发良性肿瘤,直径均≤75px。

3.2功能性腮腺切除术的并发症腮腺浅叶良性肿瘤的经典手术方式是腮腺肿瘤及浅叶切除术和面神经解剖术。通常采用“S”形切口,上端起自耳屏前颧弓根部,顺纵向皮纹切开,绕过耳垂下方至乳突尖,再转向下经颌后区顺下颌升支后缘至下颌角后下方,于下颌角下方15~50px处转向前,平行于下颌下缘至舌骨大角平面。经典术式解剖面神经各分支及总干,并切断结扎腮腺导管,将腮腺浅叶、腮腺咬肌筋膜连同肿瘤一并切除,不解剖保护耳大神经。其优点是手术视野清楚,分离方便,但是缺`点较多,如切口过长、创面范围广泛、瘢痕明显、腮腺区凹陷畸形明显、面神经易损伤致面瘫、耳大神经易切断致耳垂麻木、常出现味觉出汗综合征和涎瘘,切断并结扎腮腺导管,使残存的腮腺组织萎缩,分泌功能丧失后,可致口干症状等,常给患者的生活、工作、生理和心理造成一定程度影响,降低了患者的生活质量。本组病例采用改良类“S”形切口,术野清晰,操作方便,切口短且隐蔽,创面范围小,且以钛镍记忆合金线或4-0滑线行皮内缝合,瘢痕较轻呈线性。面瘫是腮腺手术的常见并发症。经典术式手术范围大,解剖面神经分支及主干多,游离神经距离长,面神经暴露时间长,受牵拉等机械及物理刺激多,易致面神经损伤发生面瘫。本研究选择性解剖面神经分支及主干,解剖范围小,且沿面神经鞘膜表面分离,尽量避免游离神经过长及牵拉钳夹神经,保留神经周围结缔组织,保护神经血管束,防止神经缺乏营养,也不破坏各分支间的交通支,对面神经的暴露及牵拉明显减少,损伤面神经机会较少,故面瘫发生率明显降低。本组病例无永久性面瘫,其中5例出现暂时性面瘫,均为单一面神经分支损伤,I~3个月后自行恢复。涎瘘是腮腺术后残留腺体继续分泌唾液蓄积在术区或自切口溢出所致。经典术式常规切断并结扎腮腺导管,使残存腮腺深叶所分泌的唾液不能通过导管进入口腔,易致术区涎液潴留,造成术区感染及瘘管形成。李扬等[91通过腮腺部分切除术后再生与代偿的动物实验研究表明:保留腮腺主导管的腮腺部分切除术后剩余腺体具有再生能力及代偿作用,最终使腺体功能得以恢复。唾液能从主导管顺利排出,从而减少涎瘘的发生。许复贞等[10]对腮腺浅叶肿瘤行保留主导管腮腺浅叶切除术后患者,用ECT测定分析了剩余深叶腮腺腺体外形、形态、功能恢复情况,结果均恢复正常。表明保留腮腺导管的部分腮腺切除术'9可防止剩余腺体萎缩,对保留腮腺分泌功能和防止术区凹陷畸形有积极意义。本组患者保留了腮腺导管及部分腮腺组织,术后面部畸形较轻,腮腺功能良好,无涎瘘发生,与李守宏等的报道一致。耳大神经保护:经典腮腺切除术不解剖保护耳大神经,常将其切断致耳垂麻木,不同程度地影响了患者的生活质量。因此,像保护面神经一样去保护耳大神经成为功胄旨眭外科发展的趋势之一。本研究对位于耳垂下、下颌后凹处的肿瘤则先于耳大神经体表投影附近解剖并保护耳大神经后支,充分游离保护前支并将其离断,肿瘤扩大切除后将其复原,术后随访患者耳垂无明显麻木。这与钱奇春等[12]的报道相符。味觉出汗综合征,又称F1oey综合征,是腮腺术后的一种后遗症。目前尚无十分有效的治疗方法,因此,预防味觉出汗综合征的发生就显得格外重要。本组功能性切除术沿腮腺咬肌筋膜表面紧贴颈阔肌(耳前浅筋膜)翻瓣完好地保留了腮腺咬肌筋膜,避免了对余留浅叶组织的过多损伤,保护了余留腮腺浅叶的正常组织结构,利于余留腺体组织的功能恢复,亦利于防止味觉出汗综合征。此外,以口腔修复膜重建腮腺咬肌筋膜,将其作为肿瘤扩大切除术后隔离腮腺创面的材料,以阻断支配腮腺的副交感神经纤维与支配汗腺及皮肤血管的交感神经纤维发生迷走交叉再生联合,起到了预防味觉出汗综合征的作用。再者,本组病例的切除范围较小,减少了副交感神经纤维的损伤,发生神经纤维错位交叉联合的机会也相应缩小。本组患者未出现味觉出汗综合征,与李超等对腮腺良性肿瘤功能性外科治疗的临床分析结果一致。

3.3功能性腮腺切除术的适应证腮腺功能性外科治疗的前提是保证肿瘤彻底切除,即完善的术前准各,排除肿物多发及确定其有足够的安全缘,只有在此基础上才能体现功能性的核心价值,即最大限度保留及恢复术区正常腮腺组织及邻近正常组织功能,达到提高患者生活质量的目的[5]。功能性腮腺切除术手术切除范围小,面神经解剖少,手术时间短,面神经及耳大神经损伤风险低,腮腺组织切除量少,腺体组织破坏轻,余留腮腺组织分泌功能良好,术区凹陷畸形轻,涎瘘及味觉出汗综合征发生率低,具有很高的临床应用价值。功能性腮腺切除术不仅要求有完善的术前准各,还要求术者具各娴熟的手术技巧,敏锐的组织辨别力,精确轻柔的解剖及较强的组织保护观念等。其适应于腮腺浅叶及下极的首诊单发良性肿瘤,且无腮腺手术史,肿瘤大小应严格控制在75px以内,但对下极肿瘤可适当放宽。如为多发性肿瘤,功能性切除易造成肿瘤破裂或残留。术中应常规行快速冰冻病理检查,-旦病理证实为恶性肿瘤,应改变术式。对于过大或边界不清的腮腺浅叶或下极肿瘤,功能性切除术无法保证彻底切除肿瘤,建议采用经典术式。