静脉全麻电子支气管镜检查及介入治疗的安全性

科技的进步使支气管镜的应用范围不断拓展,因其为侵人性操作,患者在局麻下接受检查,当支气管镜进人声门时强烈的刺激导致患者出现剧烈的咳嗽、躁动,影响内镜医师的操作,且患者痛苦不堪。另外,近几年开展的介人治疗所需时间较长,局麻下无法完成。如何在全身麻醉下安全有效地行支气管镜检查及介人治疗是呼吸内镜医师和麻醉科医师共同面临的课题。静脉复合麻醉下行支气管镜检查及介人治疗有效地解决了上述问题,其主要的不良反应为麻醉药物所致呼吸抑制,导致操作过程中跏02下降。本研究对静脉全麻电子支气管镜检查及介人治疗的安全性进行探讨,观察操作前后研究组、对照组"P、HR、PaO2、PO2的变化,报到如下。

1资料与方法

1.1一般资料2010年3月至2012年5月在我院行电子支气管镜检查及介人治疗的患者ω例,随机分为改良喉罩通气静脉全麻下支气管镜检查组(研究组,30例),普通黏膜麻醉下支气管镜检查组(对照组,30例)。研究组,男性20例,女性10例,年龄21~79岁,平均(51.20±15.20)岁。其中慢性咳嗽9例,气管肿瘤2例,肺癌6例,支气管内膜结核4例,支气管扩张伴感染8例,气道异物1例。对照组,男性16例,女性14例,年龄76岁,平均(55.77±15,∝)岁。其中慢性咳嗽10例,气管肿瘤2例,肺癌4例,支气管内膜结核5例,支气管扩张伴感染9例。两组患者年龄、性别、疾病种类比较差异无统计学意义(P=0.31)。两组患者操作前SBP、HR、Pa02、PaC02比较差异无统计学意义。详见表1。

1.1.1人选标准①年龄≥18周岁,体重≥35kg;②自愿接受电子支气管镜检查及介人治疗者;③PaO2≥60mmHg。

1.1.2排除标准活动性大咯血,严重心肺功能障碍,严重心律失常,全身情况极度衰竭,凝血功能严重障碍,严重的上腔静脉阻塞综合征,新进发生的心肌梗死或不稳定心绞痛,主动脉瘤,气管部分狭窄,尿毒症,严重的肺动脉高压。1.1.3材料设各电子支气管镜FUJIN0N EB-270S,麻醉机为D甜ex~0hmeda-710O型,多功能监护仪为PHILIPS MP~20,一次性医用喉罩(型号4.0)。

1.2方法

1.2.1麻醉方法患者术前严格禁食6h,禁饮2h。对照组2%利多卡因101ml超声雾化局部麻醉,两组患者均阿托品0.5mg肌注,术前30min,人室后均给予心电监护。研究组开放静脉,麻醉医师全程监护,依次给予咪唑安定、芬太尼缓慢推注或瑞芬太尼、丙洎酚,待患者人睡后注入阿曲库铵或罗库溴铵,肌松起效后插人喉罩,听诊确定喉罩位置后固定,喉罩与Y形双腔支气管旋转式通气接头连接,侧通气管接麻醉机行机械通气,术中用丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉,机械通气维持跏02在9O%以上。

1.2.2操作方法检查者将电子支气管镜从Y形双腔支气管旋转式通气接头吸痰孔内插人进行操作,分别行经支气管镜针吸活检、刷检、肺泡灌洗、异物摘除、微波热凝、支气管冲洗及局部注射抗生素。若跏02下降至20%以下,停止操作,调整呼吸参数至正常水平后,继续操作。

1.2.3检测指标检测收缩压(systoIk boocl presbure,SBP)、心率(heartⅢe,HR)、动脉血气。12.4数据记录研究组与对照组分别记录检查前(TO)、插入喉罩控制通气后(Tl)、检查中、检查后(η)不同时间点收缩压(SBP)、心率(HR)、氧分压(Pa02)及二氧化碳分压(hC02)的变化。

1.3统计方法所有数据均采用PSS16,0统计分析软件进行数据处理,计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,采用F检验判断样本的方差齐性,单因素方差分析及g检验分析各组间数据,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

研究组30例检查和介人治疗均顺利完成。支气管镜操作时间(30±15)血n,麻醉时间(35±20)血n。30例患者中%例1次成功插人改良喉罩,3例为2次插入成功,1例为3次完成。30例患者均1次置入支气管镜成功,术中及术后无严重并发症发生,3例患者出现咽喉部疼痛,未出现误吸,无明显胃肠胀气。30例患者均在术后30min清醒并拔除喉罩。对照组30例患者意识清晰,均有不同程度的窒息感、呛咳。研究组检查中与插入喉罩控制通气后SBP、HR、Pa02、PaC02比较差异无统计学意义(P>0.05,详见表2。研究组检查中与对照组检查中SBP、HR、PaC02比较差异无统计学意义(P>0.O5),”02比较差异有统计学意义(P(0,01),详见表3。研究组检查后与对照组检查后SBP、HR、ho2、PaCO2比较差异无统计学意义(P>0.05),详见表4。

3讨论

近年来科技的进步使电子支气管镜的可塑性、图像传导得到了长足的发展,其应用范围不断拓展,因其为侵人性检查,在局麻下完成操作可引起剧烈咳嗽、喉头水肿、喉支气管痉挛、低氧血症、心律失常、出血、气胸等并发症,同时给患者留下痛苦记忆。研究表明低氧血症是导致心律失常的重要原因[再]。在支气管镜操作过程中患者要求舒适、无痛苦、无不良记忆。操作者要求安全无体动、无呛咳、无气管舒缩、操作时间不受限制。为减少患者痛苦,同时又能安全有效地完成气管镜检查及治疗,麻醉下行支气管镜操作就成为临床医师的选择。无痛支气管镜检查技术使患者在不知不觉中完成操作的同时,内镜医师更快捷、安全地完成各项操作[2]。支气管镜的常见麻醉方法分为局部麻醉、局部麻醉复合镇静、全身麻醉。上世纪年代,临床广泛开展的监测下麻醉管理(MAC)技术使患者可以毫无痛苦的接受胃镜、肠镜检查,此项技术在电子支气管镜中的应用却存在争议,无痛支气管镜检查最大的难题,一是支气管镜占用气道使麻醉医师很难管理呼吸,二是行支气管镜检查的多是老年患者,心肺功能较差,在操作过程中如何避免低氧血症的发生是关键所在[3]。由于气道黏膜神经丰富,反射强烈,麻醉要求深,容易导致呼吸抑制,同时内镜医师与麻醉科医师共用气道,呼吸不能被麻醉医师所控制,支气管镜检查过程实施全身麻醉相当困难,其关键点在不影响操作的基础上实施控制通气,减少低氧血症的发生。上世纪20年代以来改良喉罩的应用为此提供了很好的解决方法[4],解决了麻醉医师和内镜医师共用气道的问题。相关研究表明经改良喉罩在全麻下行支气管镜检查具有苏醒迅速、安全等优氪。

王婷等[9]观察20例在全麻下经喉罩或气管插管连接常规呼吸机行介人治疗的患者,结果表明:操作过程中气道峰压明显增高,但整个气道的平均压力仍能保持较低水平,建议尽可能选用较大内径的喉罩,最大限度地降低气道压,避免内源性呼气末正压的产生。焦霞等[10]观察了%例肺功能减退老年患者异丙酚联合舒芬太尼静脉麻醉行支气管镜检查的患者后,得出结论:密切监护下肺功能减退老年患者无痛镜检是安全的,但应注意呼吸抑制的发生,并加强呼吸管理。廖秀清等[11]对静脉复合麻醉组与静脉复合麻醉+正压通气组进行观察显示两组呼吸循环指标的变化以及术后患者的舒适性无明显差异。本研究研究组检查中与插人喉罩控制通气后"P、HR、Pa02、PaC02比较差异无统计学意义(P)0.05),在操作过程中由于气道不能密闭,间断负压吸引,肺泡通气量下降可导致Pao2下降、Paco2升高,与临床观察指标相同。操作过程中应注意尽量缩短负压吸引时间,避免长时间出现低潮气量情况,当跏02(20%,应退出支气管镜,使患者短时间内得到无支气管镜阻塞的通气,调整通气参数,当跏02>呖%时,继续操作。研究组检查中与对照组检查中SBP、HR、PaC02比较差异无统计学意义(P>0.05),h02比较差异有统计学意义(P<0.01),本研究经改良喉罩连接麻醉机实施控制通气,故可以从根本上避免低氧血症的发生。本研究通过对60例行电子支气管镜检查及介入治疗患者"P、HR、Pa02、PaC02的监测表明,在全身麻醉下经改良喉罩连接麻醉机实施控制通气行支气管镜检查及介入治疗安全可靠,有一定的推广价值。