60例老年急性髓系白血病临床分析

据文献记载,50%的急性髓系白血病(AML)患者发生于60岁以上的老年人。老年人的疾病发生发展不同于年轻人,其疾病有独特的生物学特点[1]。目前对于老年人的治疗具有缓解率低、生存期短以及预后差的缺点。为了能够更好地了解老年AML患者不同于年轻人的临床特点,提高对老年人急性髓系白血病的认识,达到提高治疗效果的目的,本研究对2004年2月至2012年8月60例老年急性髓系白血病患者的临床资料进行回顾性分析,并与中青年患者相比较,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2004年2月至2012年8月来我院就诊的初发老年急性髓系白血病60例,男性38例,女性”例,年龄60~88岁,按FAB分型,M1型9例,M2型17例,M3型9例,M4型10例,M5型15例。从我科同期接诊的初发中青年急性髓系白血病患者中抽取58例,男性35例,女性20例,年龄在18~58岁,按FAB分型,M1型8例,M2型16例,M3型10例,M4型11例,M5型13例。以上所有患者按照FAB标准确诊[2],以上患者在性别、FAB分型方面差异无统计学意义,具有可比性。

1.2方法

1.2.1白血病免疫表型分析取抗凝骨髓血作为标本,采用BD公司的抗体产品,按照说明书上的要求进行操作。使用BD公司的FACS-Ca1ibur流式细胞仪对标记单抗的骨髓细胞进行结果分析,然后判定抗原的系列数,按照EαL规则进行判定。

1.2.2染色体核型分析使用G显带技术和骨髓细胞短期培养的方法进行核型分析,以美国西南肿瘤组为标准,并且根据患者染色体的核型分析结果,将其分成预后良好、预后中等以及预后不良三个等级。

1.2.3治疗方法由于收治患者的时间跨度较大,患者体能状况存在差异,故诱导治疗方案的一致性较差。观察组60例患者的治疗方案根据患者的具体年龄、一般情况以及临床特点不同而不同。对于年龄相对较轻、一般情况良好的患者,使用减量标准或标准剂量化疗;而年龄相对较大或一般情况较差、在发病时骨髓增生能力低下、全血细胞减少或者有骨髓增生异常综合征(MDS)转化的患者则采用减量标准或小剂量化疗方案(如高三尖杉酯碱1~3mg/d,7~21d或阿糖胞苷30~sO mg/d,7~2I d)。本组接受治疗的60例患者,均进行化疗。诱导治疗方案除M3使用维甲酸或砷剂或二者联合应用之外,其他分别采用DA(阿糖胞苷、柔红霉素)、HA(阿糖胞苷、高三尖杉酯碱)、MA(阿糖胞苷、米托蒽醌)、CAG(阿糖胞苷、阿克拉霉素、重组人粒细胞集落刺激因子)等治疗方案。对照组的中青年患者58例全部使用标准剂量进行化疗,主要为DA方案。缓解后以及辅助治疗均按照常规方法进行。13诊断标准早期死亡指的是患者在治疗时间不满7d就发生死亡,而诱导期死亡则是患者在起始的2个疗程内诱导化疗期间发生的死亡。

1.4统计方法采用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析。计数资料使用百分率表示,各组间的差异用∏曲er确切概率法进行检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般临床症状以及并存疾病两组患者中最常见的发病症状为乏力、气促、头晕、纳差等贫血方面的相关症状,除此之外,为发热和出血。60例老年患者发病时有头晕、乏力、纳差者狃例,发热32例,鼻出血、牙龈出血、皮肤出血及消化道等不同部位出血19例,肝脾及淋巴结肿大例。中青年组的贫血情况低于老年组,两组之间的差异具有统计学意义P<0.05(见表1)。老年组的例患者中,狎例(78.3%)患者有基础疾病,高血压患者笏例,心脑血管病患者例,糖尿病患者12例,存在肺病的有5例,银屑病患者1例;在58例中青年患者里,有12例(20.7%)存在基础疾病,两组之间的差异具有统计学意义(P<0.05)。老年组有MDS转化患者为16例(7%),中青年组MDS转化者为5例(8.6%),差异具有统计学意义(P<0.∞)。2.2外周血及骨髓细胞形态学老年组和中青年组患者发病时在外周血表现方面大多是一系到三系的数量上的异常,骨髓增生明显,有极其活跃的特点。和中青年组患者相比,老年组患者的外周血白细胞<4.0×109/L,发生率较高,具有较高的骨髓增生低下的发生率,但是从明显活跃到极度活跃的发生概率较低(P<0.60×见表1、2)。

2.3免疫分型老年组有32例进行骨髓流式细胞仪的分析,其中只表达髓系免疫标记的有20例(68.7%),同时表达出淋巴细胞系免疫标记的有I0例(31.3%),表达21例(65.6%)。在中青年组患者中,共有36例进行骨髓流式细胞仪的分析,其中只表达髓系免疫标记的有33例(91.7%),而同时表达了淋巴细胞系免疫标记的有3例(8.3%),表达7例(19.4%)。老年组患者伴淋系免疫标记以及CD34+的发生率均比中青年组高(P<0.O5)。

2.4染色体核型分析老年组有⒓例进行染色体核型分析,预后良好核型3例(9.4%),主要包括t(8;21),inv(16),t(15;17);预后不良核型17例(53.1%),主要包括复杂核型,-7/del(7q)及一~b^/del(5q);预后中等及其他核型12例(37.5%)。中青年组共有36例进行骨髓G显带的染色体核型分析后,8例(22.2%)预后良好,12例(33.3%)预后不良,预后中等及其他核型16例(轺,4%)。中青年组预后良好核型高于老年组,且预后不良核型低于老年组(P<0.05)。

2.5疗效观察组的完全缓解率为笏.9%,总有效率为,对照组患者的完全缓解率达到73.7%,总有效率达到89.5%(P<0.01)。观察组∞例接受化疗患者中早期死亡2例,可评价疗效者58例,对照组58例接受化疗患者中早期死亡1例,可评价疗效者57例;观察组的早期病死率及诱导期病死率为3,3%、13.3%,共10例死亡;对照组的早期病死率及诱导期病死率分别为1.7%、8.6%,共6例死亡,病死率均比对照组高,但差异无统计学意义(P>0.O5)。死亡原因均主要为脑出血和严重感染及感染性休克,其他为脏器功能衰竭而死亡。进一步对老年组患者的疗效和临床以及生物学特征之间的关系进行分析,有无MDS病史的患者CR率分别是00%与~sd.9%(P<0.05);伴淋系抗原表达患者和不伴淋系抗原表达患者的CR率分别是0.0%和~3s.3%(P<0.60);CD34+与CD34患者的CR率分别为15.0%与60。0%(P<0.O5);染色体预后良好核型和预后不良核型患者的CR率分别为甾。7%与67%(P<0.05)。以上数据表明以上囚素都对化疗的疗效有显著的影响(见表3、4)。

2.6化疗毒副作用两组患者均出现化疗后骨髓抑制,主要表现为白细胞减少和血小板减少,其中老年组48例出现不同部位感染,以上呼吸道感染和肺部感染多见(25例),败血症10例,肠道及肛周感染5例,口腔及牙龈感染3例,下颌淋巴结2例,泌尿系感染2例,皮肤软组织感染1例;42例出现不同程度恶心、呕吐、腹胀、便秘,20例出现不同部位不同程度出血;中青年组38例出现感染,也以呼吸道及肺部感染多见,37例出现胃肠道反应,18例出现出血症状,在经过抗感染、重组人粒细胞集落刺激因子升高白细胞和输血等治疗后,均可恢复。

3讨论

急性髓细胞白血病是一种血液系统造血干细胞恶性疾病,其发病率随年龄增大而上升,近年来随着大剂量联合化疗和造血干细胞移植的进展,急性白血病治疗有了长足的进展,但老年急性髓细胞白血病疗效远远不如儿童和青年人。Stonc[4]报道了老年CR率仅为笱%,而青年AML的CR率为75%,这主要是因为老年AML继发于MDS比例高,20%~56%的老年AML为继发性AML[5]。老年白血病患者基础疾病多,免疫功能低下,对化疗耐受性差,不能耐受常规剂量化疗,容易发生严重骨髓抑制甚至致命的感染与出血,治疗相关病死率高,制约了标准化疗及大剂量化疗的进行[6],且老年AML处本身生理因素外,在生物学、遗传学方面与年轻人AML有很大不同,老年AML相当一部分继发于MDS的患者,多表达耐药基因,不良染色体核型比率高,上述因素导致老年AML化疗缓解率低,预后不良,中位生存时间低于6个月[7J,治疗上仍是难题。本研究中的观察组老年患者有MDS病史的约占笳。7%,中青年对照组为8.6%,与文献相符。本研究通过比较老年患者和同期中青年患者的临床资料,研究老年患者的临床特点。结果显示,观察组的完全缓解率为90.9%,总有效率为1%,对照组患者的完全缓解率达到73.7%,总有效率达到89,5%(P<0.01),证实老年组疗效较差(须说明的是本文老年组中诱导化疗方案一般剂量较小,与对照组用标准剂量诱导化疗,其结果可比性不能完全认同)。根据Maltin等[7]的综述,预后良好核型和预后不良核型的比例在年龄低于56岁的患者中分别为16%和33%,而在年龄高于56岁的患者中则分别为5%和50%。

本研究中的观察组的预后良好核型和预后不良核型发生率分别为9.4%和53.1%,而对照组分别。2%和33,3%(P<0.05),与文献报道相近。亦证明了在老年AML中很少出现预后较好染色体改变,如t(8;21),inv(16),t(I5;17)等,预后不良染色体改变,如-7/del(7q)、-5/tlel(5q)以及复杂核型较常见[5]。观察组同时表达出淋巴细胞系免疫标记的有31.3%,CD34+表达,而对照组同时表达了淋巴细胞系免疫标记的有8.3%,CD34+表达19.4%,白血病细胞CI,34的表达提示发生阶段较早,预后也更差,很多研究表明,CD34+的老年AML患者CR率显著降低[9],CD34+及伴淋系抗原表达均为不良预后因素[lO-11]。本研究显示,CD34+与CD34患者的CR率分别为15.0%与60.0%,与文献报道一致。本研究中伴淋系抗原表达患者和不伴淋系抗原表达患者的CR率分别是0.0%和33.3%,伴淋系抗原表达患者CR率低于不表达者,其原因可能与临床上常用的AML治疗方案仅针对髓系有关,没有兼顾到淋系,这提示此类白血病治疗中,是否兼顾治疗急性淋巴细胞白血病,还要进一步研究。另外,老年AML患者的CD34+以及伴淋系抗原的表达患者人数所占比例高于中青年组患者,这可以提示出,老年AML患者的白血病细胞在较早的阶段已经发生,所以增殖分化受到的负面影响更加严重。

综上所述,老年急性髓系白血病患者有较多的不良预后因素,具有缓解率低和病死率高的特点,而且即使获得CR,也不一定延长生存期,临床上具有一定的特殊性,因此临床在治疗上要注意个体差异,应根据患者一般情况、基础疾病、年龄、脏器功能,并结合免疫表型、染色体核型、骨髓增生情况及外周血变化,权衡利弊,综合分析,选择合适的治疗方案,降低死病死率,提高治疗效果。