经闭孔尿道中段阴道无张力悬吊术治疗女性压力性尿失禁
发表时间：2014-05-12 浏览次数：728次
女性压力性尿失禁(SUI)是中老年女性常见病之一,患病率高达18%~30%[1],严重影响患者生活质量及身心健康。对于中重度SUI药物治疗及理疗效果不佳,手术是最有效的治疗方法,通过改变盆底解剖结构,增加膀胱颈及尿道控尿能力,抵抗尿失禁的发生。随着技术的进步及材料的改进,经闭孔尿道中段阴道无张力悬吊术(T0T)具有更加简单、微创、有效、并发症少的特点,已成为目前治疗SUI的“金标准”。我科在2011年4月至2012年10月采用TOT治疗10例女性SUI患者均取得良好效果,报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者10例,年龄狎~82岁,平均58岁。病史3~⒛年平均11年,主要症状是在负重、大笑、咳嗽等腹压增大时,出现尿液不能自控而外溢的症状。均为经产妇,产次2~6次,平均(2.6±0.4)次。尿失禁程度[2]:I级(用力、屏气时尿失禁)6例、Ⅱ级(行走、活动时尿失禁)3例、Ⅲ级(直立、翻身时尿失禁)1例。肛门指检示肛门括约肌不松弛,体检诱发试验和膀胱颈抬高试验阳性,B超示无膀胱残余尿。尿动力学检查证实为SUI(最大尿道关闭压(cmH20)并排除紧迫性尿失禁、神经病源性膀胱、膀胱颈梗阻,尿常规及中段尿培养阴性,ⅣU及膀胱造影未见明显异常。术前均未接受盆腔、会阴部手术及其他抗尿失禁手术。TOT悬吊带由韩国Dowmecl汛Co.Ltd生产。
1.2手术方法手术前晚,常规用稀碘伏阴道冲洗,腰麻,膀胱截石位,常规用碘伏消毒会阴部及阴道。用记号笔平尿道口标记第1条水平线,于此线上方50px平行标记第2条水平线,在该线与两侧大腿、会阴部皮肤皱褶交点处外侧50px处分别标记两侧悬吊带皮肤出口。尿道内放置F18Folcy气囊导尿管,排空膀胱内尿液。用2把Ⅲlis在左右侧提起阴道前壁,于阴道前壁距尿道外口25px处作长50px纵形切口,将阴道壁与尿道分开。经此切口用组织剪向两侧外上方、与躯体纵轴呈笱角紧贴耻骨降支钝性分离至耻骨支后方闭孔膜,撑开形成隧道。用剪刀片切开会阴部两侧已标记的悬吊带出口皮肤,长约37.5px,用T0T专用穿刺手柄从两侧会阴部皮肤切口进入,穿过闭孔膜及先前撑开形成的隧道,从阴道前壁切口穿出。分别将T0T悬吊带两端由导针从隧道经闭孔,拖出会阴部切口外,注意保持悬吊带平整,避免扭转,垫18号血管钳尖于尿道与悬吊带之间,将悬吊带松紧度调整至满意后抽出悬吊带塑料套皮,剪去皮肤外多余的吊带。1-0可吸收线皮肤切口及阴道壁切口。阴道内放置碘仿纱条填塞。术后应用抗生素5d预防感染,3d拔除导尿管自行排尿。I个月内避免剧烈运动及性生活。
2结果
手术时间15~30min,平均9D^血n。术中出血量⒛~碉l△ll,平均301111。以h后取出阴道内填塞的碘仿纱条,第3天拔除导尿管。10例患者小便自控,咳嗽或打喷嚏等腹压增大时,尿道口无尿液溢出。2例出现行走时大腿内侧轻度疼痛不适,2周后疼痛症状自行消失。无膀胱和尿道穿孔、切口感染、吊带排异、排尿困难及尿潴留等并发症出现。随访1年,10例患者均无复发。
3讨论
1926年,Hcward首先将咳嗽、大笑、喷嚏及运动时发生的尿失禁称为“压力性尿失禁”,国际控尿学会(ICS)定义为在腹压增加且无逼尿肌收缩时,出现客观上能被证实的、不自主的尿液流出[3],并构成社会和卫生问题。基于对不同的发病机制的理解,治疗SUI的术式很多,约有100余种。TOT悬吊术机制是通过加强耻骨尿道韧带等支持结构,重建“吊床”机制,达到治愈SUI的目的,且手术并发症少、创伤小,住院时间短,被认为是女性Su的一种理想地治疗手段,并逐渐取代传统手术。
“吊床学说”是1994年DelanceyL4∶提出的女性SUI发病机制的新理论,即正常女性尿道下方有支持组织,当腹压增加时,尿道被挤压在这一类似于“吊床”的支撑组织上,从而尿道压力随着增高,尿液不漏出;当此支撑组织薄弱或缺损时,随着腹压增加,“吊床”无法起到支撑作用,所以会出现尿失禁现象。基于此种理论,19%年由瑞典的Ulnlstcn等[5]首先进行经阴道无张力尿道段悬吊术(TVT),为SUI的治疗带来了全新的革命。由于该术式微创、有效,现已成为治疗SUI的主要手段。2001年Ddomc[6]提出T0T,经双侧大腿根部皮肤进人,经闭孔出阴道前壁切口。这种术式不经过耻骨后间隙,在两侧闭孔之间建立悬吊,并发症明显减少,膀胱或尿道损伤的风险大大降低。⒛03年,Leval[7]又在TⅤT基础上提出一种由阴道内经闭孔向外穿刺途径尿道中段悬吊术(TⅤT—O),更加减少了膀胱穿孔的风险。
T0T、TⅤT-0其作用机理是将聚丙烯网片无张力地置于尿道中段下方,术后成纤维细胞长入网片,加强尿道下方的支撑组织,从而达到治疗目的。其主要适应证为女性压力性尿失禁或以压力性尿失禁为主的混合型尿失禁患者。该手术有以下特点:操作简单、治愈率高、出血少、术中术后并发症少,现已成为SUI治疗的“金标准”。T0T术中患者采用膀胱截石位,股三角内动、静脉更加远离闭孔,闭孔血管环绕闭孔行走,受骨性结构保护。加之,采用独特的螺旋状穿刺手柄,避免了膀胱及尿道的损伤,减少了阴蒂背神经、闭孔血管神经、隐静脉和股静脉的损伤。因而更加安全,术中无需膀胱镜检查。本组手术时间为(25±5)min,术中出血量为(娴±1O)lyll,无膀胱阴道穿孔、尿瘘、吊带排异及排尿困难等并发症,与文献[8]报道相似。
通过本组患者的诊断和治疗,我们的体会是:①术前要认真鉴别压力性尿失禁是否合并紧迫性尿失禁,否则术后可能诱发或加重尿频、尿急等膀胱刺激症。②对B超或尿流动力学提示有膀胱残余尿或出口梗阻,应放弃手术,否则术后加重膀胱出口梗阻,甚至尿潴留。③术中患者采用膀胱截石位,尽量外展双下肢,使闭孔血管及神经远离穿刺路径。④在切开阴道前壁时要注意深浅,避免损失尿道,以免引起术后尿瘘。⑤分离尿道与阴道间隧道时,应钝性分离,避免损伤闭孔血管、神经。⑥调整吊带至吊带与尿道后壁可以容纳一个平放的血管钳尖,宁松勿紧。
本组资料显示,TOT手术具有方法简单、操作安全、创伤小、并发症少、疗效肯定等优点,是一种治疗女性SUI的有效手术方法,可显著改善SUI患者的生活质量。
