难治性下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗

随着生活水平的提高和人口的老龄化,下肢动脉硬化闭塞症(As0)的发病率逐年升高。根据TASCⅡ分级标准[1-2],将TASCⅡB~D级、踝肱指数(ABI)为0~0.4的多节段狭窄AS0定义为难治性下肢动脉硬化闭塞症,总结了9007年1月至2011年11月我科收治的43例(49条肢体)下肢动脉硬化闭塞症患者腔内治疗的资料及疗效。现总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组鲳例患者,年龄35~83岁,平均g~s岁;男性36例,女性7例,男女之比为36:7;病程0.5~10年,平均5.7年;49条患肢,右侧”条,左侧20条;合并高血压17例,糖尿病8例,冠心病5例,临床上具有下肢动脉缺血的典型症状和体征(麻木、发冷、间歇性跛行、静息痛、溃疡坏疽、下肢动脉搏动的减弱或消失等)。

1.2病例选择所有患者术前均通过彩色多普勒超声检查和CT动脉重建(CT allgiography,CTA)或数字减影血管造影(DSA)确诊。下肢动脉分段性测ABI,对病变部位进行分析与评估。其中,TASCⅡ分型:主髂TASCⅡB7例(8条患肢),TASCⅡC9例(9条患肢),TASCⅡD3例(4条患肢);股胭TASCⅡB13例(15条患肢),TASCⅡC10例(11条患肢),⒕SCⅡD5例(7条患肢),其中主髂及股胭动脉联合病变4例(5条患肢),术前踝肱指数平均为0.22±0.13。

1.3手术方法所有病例均采用局部麻醉,对侧股动脉逆行穿刺;先行插人动脉导鞘,经动脉导鞘行动脉造影,确定病变范围和治疗方案。再依次置人猪尾巴导管及泥鳅导丝。交换MPAI翻山进人,泥鳅导丝和MPA1交替前进再次造影,以导丝和导管配合向前,通过闭塞或狭窄节段,顺利放入导丝后立即插入球囊,股胭动脉病变选择3~8mm直径球囊,髂股病变选择8~12mm直径球囊,膝下段多选用2.5~4mm直径球囊,球囊长度依据病变狭窄闭塞段而定c球囊盖住病变部位,向球囊内注人造影剂,以5~10个大气压扩张血管,在扩张的同时,通过球囊导管的前端向近端注人肝素,扩张时间为1而n,扩张结束后再次造影,观察扩张后的部位,对于膝下动脉(胫前、胫后、腓动脉)病变,单纯行经皮腔内血管成形术(percutmc。us trandu-mhal angioplasty,PTA)即可;而对于髂股动脉病变,则待球囊扩张成功后,置入相应长度和口径的支架。多节段病变病例,依次按先远端后近端的原则处理。

1.4术后治疗 保证管腔通畅是确保术后疗效的关键,给予抗凝活血化瘀及对症处理。术后第1天予低分子肝素钙注射液4OO0U皮下注射,1次/12h,华法令7.5mg口服,术后第2天予华法令5mg口服,术后第3天予华法令2.5mg口服,根据国际标准化比值)调整华法令用量。出院后,服用华法令及阿司匹林肠溶片(1OO m酽d)6~12个月。抗血小板药物需终生服用。

1.5疗效判断 导丝顺利通过病变节段并完成腔内治疗定为手术成功,术后复查CTA等影像学显示胭动脉以上段大动脉通畅且膝下动脉中至少一支显影到达足部定为解剖学改善,未达解剖学改善但临床症状明显好转者为临床改善,症状好转包括间歇性跛行距离延长、静息痛减轻、溃疡完全愈合或一定程度地缩小、截肢平面降低等。术后1周及1个月对临床症状的改变进行随访,并复测踝肱指数。

1.6统计方法使用SPSS17.0统计软件对所得数据进行分析,计量资料采用均数±标准差表示,采用自身配对扌检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

手术成功率91.8%(45/49),与治疗前比较,踝肱指数平均升高0。以±0.13,差异有统计学意义(P<0.s)。术后症状完全缓解(解剖学改善)36个例(39条患肢),好转(临床改善)4例(6条患肢),无明显改善例(4条患肢)。见表1。

随访时间3~笳个月,随访率93%(40〃3)。术后、6、12、36个月分别有0例、1例、4例、2例复发,其中4例行二次介人手术后好转,2例行截肢手术,1例死亡。随访期截肢率5%(2/40),病死率为2.5%(1/40)。

3讨论

动脉硬化性闭塞是导致慢性下肢缺血的主要原因,其中30%累及髂动脉,TO%累及股、胭及远端动脉,单纯胭动脉及远端病变者占15%[3]。AS0治疗包括药物保守治疗、血管旁路转流手术、腔内介人手术治疗及基因治疗等。部分学者强调单纯内科保守治疗,但其效果难以肯定,原因是无法解决下肢远端的动脉血供。外科治疗以恢复动脉通畅、保肢或降低截肢平面为目的,在传统的外科搭桥基础上,近年来广泛开展的血管腔内治疗,取得较好的疗效[4]。自从19CZI年Dotter和JtcllqiⅡ[5-6]率先开展经皮腔内扩张术(PrA),其技术成功率不断提高。血管重建或旁路手术后,约30%以上的患者可因内膜增生再狭窄导致手术失败。我科曾对12例应用血管旁路手术治疗下肢动脉硬化闭塞症进行了报告和探讨,术后症状完全消失8例,症状好转2例,2例因术后血供改善不明显,下肢坏死行截肢。其中1例术后10d人造血管血栓形成,1例于术后2年,因人造血管感染,行人造血管取出,发现人造血管吻合口处闭塞。术后因脑出血死亡2例,其中1例死于术后1个月,另1例死于术后3个月(即人造血管血栓形成者)[71。与传统的血管重建手术相比,腔内血管成形术不仅降低了并发心脑血管意外的风险,而且很大程度上拓展了外科干预的适应症范围,对远端流出道条件不佳或多节段病变者具有较大优势[8]。单纯凹A术后可因动脉壁弹性回缩导致中远期通畅率下降,而镍钛合金支架的出现则弥补了这一不足,支架对防止血管壁弹性回缩和动脉塑性起重要作用[9]。我们对TASCⅡB~D级及踝/肱指数为0~0.4多节段狭窄的难治性的As0,首选凹A+支架植入术,影响腔内治疗远期效果的因素包括病变动脉的长度、口径及病变节段多少。病变血管越长、口径越细、病变部位越多则其远期通畅率越低。对于长段动脉病变且严重狭窄,介入治疗操作困难,远期疗效尚待观察。在本组病例中,TASCⅡ分级与手术的成功率有很大相关性,D级的病例多为多节段、长段病变,给操作带来很大难度,所以操作成功率远低于B和C级病例,也造成了较高的截肢率。本组病例中,对主髂动脉狭窄及闭塞,腔内治疗均取得了满意的临床治疗效果。有资料显示,髂动脉PTA治疗后5年通畅率可达⒛%以上[11],与血管旁路转流手术效果并无明显差别。对于股胭动脉狭窄和闭塞,我们认为由于动脉壁机化明显,内膜塑性下降,在行A过程中容易出现内膜撕裂、夹层等,所以选择PTA同时行支架治疗,但技术成功率较主髂动脉病例低(4例失败),发生在远端穿过内收肌管段的股浅动脉狭窄和闭塞,大角度的屈髋屈膝活动时,血管承受巨大的纵向压力,置人的支架极易遭到毁损[12],理论上降低了远期通畅率。对股浅动脉病变行单纯球囊扩张还是一期支架植入目前仍存在争议。

有前瞻随机性研究提出,术后6个月时再狭窄率PTA为绍%,PTAS为z%;12个月再狭窄率PTA为b~s%,"AS为37%。结合本组资料及国内外研究现状,对于膝上动脉段的狭窄和闭塞,首选PTA同时行支架置人不失为较为合理的治疗措施。对于膝下动脉病变,之前在临床上,TASC指南没有给出明确建议[l]是行转流手术还是腔内治疗。但当前,介人器材品质提高,影像设各的准确度和精细度的改善,血管腔内技术操作的精进,使得膝下动脉闭塞和狭窄的腔内治疗已成为首选方法[14],而并不仅仅局限于TA℃Ⅱ指南所推荐的范畴。我们在处理膝下动脉病变时,也是首选PTA治疗。尽管部分学者认为膝下动脉病变球囊扩张后的远期通畅率并不高,但我们发现,扩张成功后远端组织的血供可迅速恢复,使得缺血性溃疡的治愈成为可能,或者促进截肢后的伤口愈合。有学者提出,对于膝下病变,球囊扩张后容易再狭窄。但我们需认识到,这个过程是个逐渐演进的慢性过程,伴随着再狭窄的逐渐形成,侧支循环代偿性建立,球囊扩张的临床意义和价值在于肢体救活率会大大提高,而并不是血管通畅率的改变;球囊扩张可反复应用,再次发生狭窄即可再次进行扩张,切实地改善了病变肢体的救肢率[15]。腔内治疗现已成为下肢动脉闭塞性疾病首选方法,如何改善远期通畅率,亟待进一步探索。