腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻42例报告
发表时间：2014-05-09 浏览次数：643次
肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)是泌尿外科常见疾病,手术方式很多,传统术式多采用开放肾孟离断式成形术,但创伤大,恢复慢。随着腔镜技术的发展,腹腔镜肾盂成形术具有创伤小、住院时间短的优点,逐渐取代了开放手术。我们从⒛06年~2O12年采用经腹腔途径腹腔镜离断式肾盂成形术治疗UPJO患者42例,效果满意,现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组42例,男25例,女17例;年龄12~50岁,平均3O岁。病程6个月~3年。均为单侧,其中左侧24例,右18例。临床表现为患侧腰腹部胀痛32例(其中伴有尿路感染症状4例),无症状体检发现肾积水1O例。均行彩超检查提示重度肾积水17例,中度肾积水22例,轻度肾积水3例。均行静脉尿路造影(IVU)检查提示肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)伴肾积水30例(其中伴肾盂结石3例),显影延迟或不显影12例。18例行磁共振尿路造影(MRU)检查排除输尿管中下段梗阻,均提示UPJO。术前均诊断为肾盂输尿管连接部梗阻,其中3例伴有肾盂结石。术前均留置导尿管,有尿路感染者给予抗生素控制感染。
1.2手术方法全麻下取60°~80°侧臣卜位,患侧向上。先于脐缘切口穿刺气腹针注入C02,建立气腹,气压至12~15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。分别于脐缘、腋前线平脐、锁骨中线肋缘下各穿人10mm或5mm套管针作为腹腔镜及操作通道。于结肠旁沟切开后腹膜,切断脾(或肝)结肠韧带,将结肠推向内侧以显露肾区。于肾中下极剪开肾筋膜,分离脂肪囊至肾实质表面,充分游离扩张的肾盂及输尿管上段,明确肾积水原因为肾盂输尿管连接部梗阻,据肾孟扩张程度相应裁剪肾盂及切除输尿管狭窄段。合并肾盂结石者同时取出;迷走血管压迫输尿管者,将输尿管离断置于迷走血管腹侧吻合。弧形裁剪扩大的肾盂,使肾盂呈喇叭口样,保留肾盂内侧部分不离断且与输尿管相连,纵行剪开输尿管越过狭窄处可吸收线将输尿管剪开处最低点与肾盂口下角缝合,距狭窄段远端012.5px处切断输尿管,并裁剪去除多余的肾盂。先连续缝合吻合口后壁及肾盂瓣开口,经吻合口将双J管顺行擦入输尿管至膀胱,双J管上段至肾盂,间断缝合吻合口前壁v留置引流管,术毕。
2结果
本组42例腹腔镜下UPJO成形术均顺利完成,术中无周围脏器及大血管损伤,无中转开放手术者。3例伴肾盂结石者一并去除;5例迷走血管为梗阻原囚者将输尿管受压段切除后于血管腹侧吻合。手术时间80~200min,平均110min;术中出血量10~50ml,平均25ml;术后1~3天肠道功能恢复,平均2天;术后漏尿2例,其中1例术后7天消失,另1例漏尿明显带引流管出院,术后刂0天消失;除2例漏尿者,其余患者术后4~5天拔出引流管,6~7天拔出导尿管;术前表现为腰腹部胀痛者出院时症状减轻或消失,术后住院时间6~11 d,平均8d。术后4~6周拔出双J管,未见特殊不适。40例随访3~36个月,2例仍腰腹部疼痛,行彩超及IVU等影像学检查,提示患侧UPJ吻合口狭窄伴肾积水,给予输尿管镜下丝状电极内切开术后治愈;其余38例患者中,肾积水消失15例,肾积水减轻18例,肾积水无加重5例。
3讨论
开放离断式肾盂成形术可以切除UPJO病变段,裁剪肾盂,若伴有肾盂结石可同时处理,手术疗效确切,成功率)90%,一直是临床治疗UPJO的金标准;但创伤大,住院时间较长。顺行及逆行肾盂内切开术或扩张术为腔镜下操作,简单易行;但无法处理输尿管外压迫因素,且远期疗效欠佳。近年来,腹腔镜下离断式肾盂成形术开展起来,其远期效果及成功率与开放手术相当,且手术创伤小,恢复快,有逐渐取代开放手术之势。进一步研究认为,腹腔镜下离断式肾盂成形术的疗效明显优于非离断式成形术。
本组42例患者均采用腹腔镜下离断式肾盂成形术,治疗获得成功。腹腔镜下离断式肾盂成形术的基本原则与开放手术相同,解除解剖性及动力性梗阻原囚c术中游离肾脏时不要过多分离,仅在肾脏中下极游离,避免渗血过多影响术野;输尿管上段游离也应适可而止,过多会影响血供,吻合时无张力即可;而对扩大的肾孟及UPJO狭窄段应充分游离:以利于裁剪及吻合。肾盂裁剪尽可能多的去除呈漏斗形.但也要适当,裁剪过多,吻合时张力大,影响愈合甚至发生再狭窄;裁剪过少,则术后肾盂积水改善不明显。也有人认为扩大的肾盂没必要裁剪.仅将UPJO狭窄段切除即可获得很好的效果.还可缩短手术时间,降低术后狭窄发生率ˉ。我们主张裁剪扩大的肾盂,利于UPJ正常蠕动的恢复,使UPJ尿流动力学特性正常化,促进尿液顺畅地流人膀胱。裁剪时应保持肾盂内侧部分与输尿管相连,即不完全离断,同方向顺行劈开输尿管,以4~0可吸收线将肾盂瓣下角与输尿管劈开处最低位缝合后,作为定位标志,可以避免输尿管扭曲0,切除残留肾盂及病变的UPJo段,无张力地连续缝合吻合口后壁,从而节省手术时间。后壁缝合完成后,即从吻合口置人双J管,再间断吻合前壁。
缝合完毕后应检查有无漏尿并相应处理,但不能缝合过密,避免术后狭窄。本组术后出现2例漏尿现象,分别留置引流管7天、40天,漏尿停止;2例吻合口狭窄,给予丝状电极内切开后痊愈。对于迷走血管压迫引起的梗阻,仅剪断血管,不施行肾盂输尿管的切开裁剪即可解除梗阻,恢复肾盂输尿管连接部的蠕动。但有人认为血管或纤维索条长期压迫输尿管可造成管壁异常,仅行血管纤维索条离断不能解除输尿管受压处的病理变化。本组迷走血管压迫为梗阻原因者5例,均行输尿管受压段切除,于血管腹侧吻合。留置双J管对于预防术后漏尿及吻合口狭窄起着很重要的作用,术前置管利于术中寻找及游离输尿管,但会妨碍狭窄段切除及吻合;术后置管借助膀胱镜或输尿管镜更容易完成,但可能穿出吻合口;术中置管是将擦入导丝的双J管经输尿管吻合口先顺行置人至膀胱,然后置入肾盂,从而避免了术前或术后置管需改变体位的缺点,但有时不能置入膀胱。我们主张术中置双J管,术前检查排除输尿管末端病变(狭窄、息肉),留置导尿管使膀胱充盈,多可顺利完成。
本组42例均置管成功,术后拔管前复查腹部平片或彩超双J管均在正常位置。腹腔镜下肾盂输尿管吻合技术是手术成功的关键,同开放术式相比,腔内缝合打结较为困难,手术耗时长,术者应具各较好的腹腔镜操作技术,且扶镜助手的配合有利于视野暴露及主刀医师的操作,可以缩短手术时间,提高手术安全性及手术效果。本组第1例手术时间较长(200min),而且出现术后并发症者(2例漏尿,2例吻合口狭窄)均为早期(前15例患者)进行腹腔镜手术者。随着操作的熟练及临床经验的积累,手术时间明显缩短,现平均手术时闸为HO min,临床效果更好。腹腔镜下离断式肾盂成形术包括经腹腔及后腹腔两种途径。经腹腔途径解剖标志清楚,手术空间大,利于操作,但对腹腔干扰大,术后漏尿时处理较困难;后腹腔途径避免了对腹腔脏器的影响,漏尿现象较容易处理,但操作空间小,技术难度较大。Davenporta等从临床效果、并发症及操作技术等比较了两种途径下肾盂成形术,均无明显差异。采用哪种途径,需结合患者的具体情况及术者的手术习惯决定。本组42例均采用经腹腔途径完成手术,临床效果满意。我们的经验体会是:经腹腔途径腹腔镜下离断式肾盂成形术,解剖入路分明,利于缝合打结;对于小儿、肥胖、术后复发者有独特的优势;腹腔有较强的吸收渗液能力,若术中仔细操作,掌握技巧,从而避免术后漏尿、狭窄等并发症的发生;与开放手术相比,其创伤小,恢复快,是治疗肾盂输尿管连接部梗阻比较理想的手术方法。
