32例急性心肌梗死不典型心电图分析
发表时间：2011-09-26 浏览次数：362次
作者：钟文兰,蔡凤丙,黄蔼红 作者单位：广东省湛江市第一中医医院，广东湛江 524043
【摘要】目的 分析急性心肌梗死(AMI)不典型心电图特征，提高对AMI的诊断能力。方法 回顾性分析32例心电图不典型的AMI患者的心电图资料。结果 AMI不典型心电图多见于AMI早期，其次常见于AMI合并束支传导阻滞、非Q波型AMI、同一部位多次AMI、记录导联不正确(累及部位在常规12导联以外的导联)之患者。结论 对心电图不典型的AMI疑似患者必须连续进行心电图动态观察，并进行前后对比，观察心电图细微的改变，根据心电图常规导联有关变化，选择合适的附加导联描记。
【关键词】 心肌梗死, 不典型,心电图
急性心肌梗死(AMI)的早期诊断是患者尽快得到良好监护和治疗的最重要条件，心电图检查是AMI早期诊断的重要而基本的方法，但是少数AMI患者的心电图并不典型。分析AMI不典型心电图的表现，有助于提高对AMI的诊断水平，达到早诊断、早治疗的目的，本文回顾性分析了32例心电图不典型的AMI患者的心电图资料，现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
32例心电图不典型患者为我院2000年1月至2008年10月收治的患者，AMI发病时第1份心电图未被明确诊断，但后来经过心电图连续动态观察及心电图前后对比，诊为AMI，并经实验室有关检查明确诊断。32例中，男23例，女9例;年龄46～86岁;出现症状时间为0.5～10 h，患者出现胸痛、乏力、出冷汗、气喘、腹泻、呕吐等症状，个别患者没有明显的临床症状。梗死部位：前间壁11例，前壁6例，广泛性前壁AMI 1例，非ST段抬高型8例，高侧壁5例，后壁1例。
1.2 方法
对此32例患者的心电图资料(所有心电图均由心电专业人员用日本光电12导联心电图机进行记录)进行回顾性分析。根据患者AMI心电图累及的导联以及心电图特征，作前后对比分析，总结其不典型的原因。
1.3 结果
AMI不典型心电图最多见于AMI早期，其次常见于AMI合并束支传导阻滞、非Q 波型AMI、同一部位多次AMI或记录导联不正确(累及部位在常规12导联以外的导联)的患者。
2 讨论
AMI的特征性心电图典型改变为坏死型Q波、损伤型ST段抬高和对应性ST段压低、缺血性T波。AMI不典型心电图不一定都具备这些特征性的改变，AMI早期一般只有STT改变，本组患者中11例前间壁AMI有9例处于AMI早期，梗死所累及的导联都是V1、V2、V3导联，正常情况下这些导联ST可以斜坡上抬0.10～0.30mv，如果AMI的早期仅有STT改变就很容易被忽略，此时必须进行心电图的动态观察。若在原有陈旧性AMI部位再次发生新的AMI，原有的Q波可加深、加宽，已经消失的Q波可能再度出现，R波振幅突然降低，同时多出现符合急性AMI演变规律的STT改变[1]。本组有2例是同一部位再次发生的AMI，表现为STT动态改变和Q波加深。前壁AMI合并右束支传导阻滞时，由于V1、V2导联原发性STT改变被继发性STT改变所抵消，当发生AMI时早期抬高的幅度会减轻或不发生偏移。本组4例AMI合并右束支传导阻滞，第1份心电图V1、V2导联STT未见明显改变，只有QRS波群的变化和R波电压的减低。前壁AMI合并左束支传导阻滞时，Ⅰ、avL、V5、V6导联STT原发性改变也被继发性STT改变抵消了，所以Ⅰ、avL、V5、V6导联STT改变的程度减轻，本没有Q波的导联出现了q波(V5、V6)。本组1例广泛性前壁AMI合并左束支传导阻滞，第1份心电图Ⅰ、avL、V5、V6导联STT未见明显改变，V5见q波。所以对前、后的心电图进行对比，就能发现其问题所在。另2例所累及的导联是V1、V2、V3、V4，胸导联r波逆向递增，V2～V4的r波小于V1表1 32例心电图不典型AMI患者的心电图分析
累及导联发病时间首次心电图表现心电图演变不典型原因V1、V2、V30.5～2h V1、V2、V3导联的ST凹面向下或斜直向上抬高,伴J点抬高。V1或V1、V2导联R波振幅降低，V2、V3导联Q(q)波出现，STT进一步呈特征性改变。早期V1、V2、V31～3h由原来的水平型或近似弓背轻微抬高变为斜直向上明显抬高,T波振幅增高。V1、V2、V3导联ST段弓背进一步抬高，V2由rS型变为QS型。同一部位再次梗死V1、V2、V3、V4、V51～2hV1导联呈rSR′型，V2、V3、V4导联呈rS型或RS型。V1、V2导联ST段斜直向上微抬，V3、V4、V5的ST呈斜直向上明显抬高V1呈qR型或qRs型，V2呈QRs型或QRS型，V2、V3导联R波振幅降低，V3、V4导联ST段弓背进一步抬高，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低。早期，以及合并右束支传导阻滞图形V2、V3、V42～4hV2、V3、V4导联r波小于V1导联的r波，V3、V4导联的ST段近似弓背型上抬，T波高耸。V2、V3导联r波振幅降低，STT呈单向曲线改变。非Q波型，r波逆向递增。ⅠavL、V1～V63hV2～V4导联的STT呈单向曲线，Ⅰ、avL、V5、V6导联的ST段不偏移。V3V4导联呈rsr′型，V4导联r波小于V3导联的 r波，r波振幅降低，V1～V5导联的ST段进一步特征性改变，V5呈qR型，V6呈R型。合并左束支传导阻滞除avR外的导联2～10h除avR外的导联ST段压低和T波深倒置ST段压低和T波深倒置或进一步加深。非Q波型V7、V8、V95hV6见q波，V6导联ST段弓背轻微上抬，加描记后壁导联， V7、V8、V9出现q波和ST段弓背抬高。V1、V2、V3导联的ST段压低。患者因转院做介入治疗未能做心电图动态观察所累及导联不在常规12导联中Ⅰ、avL0.5～1.5hⅠ、avL呈R型，ST段呈斜坡向上抬高，T波高耸Ⅰ、avL 导联的STT呈单向曲线，V1、V2、V3导联的ST段明显压低。早期的r波，伴有STT的改变，这种情况要细心观察，结合STT动态演变作出诊断。非ST段抬高型AMI只有广泛性的STT改变， ST段压低及T波倒置明显而持久，并可能呈规律性的演变，但R波较前明显减低，是重要的诊断依据[2]。单独后壁AMI比较少见，一般合并下壁AMI，本组1例单独后壁AMI，常规12导联心电图只能见到V6出现q波和ST段弓背上抬。常规12导联看不到后壁AMI，但是后壁的相邻导联V6如果出现q波和ST段弓背上抬(常规导联V4V5的ST段不抬高)，是后壁AMI的重要提示[3]。V1、V2、V3导联ST段明显压低，也是后壁AMI的镜相改变。
通过本文的分析，我们认为应对怀疑为急性AMI的患者进行心电图的动态观察，注意前后对比，发现其中微细的变化，剔除束支传导阻滞对AMI心电图特征的掩盖因素，注意胸导联r波递增情况，根据心电图常规导联有关变化，选择合适的附加导联描记，是对心电图不典型的AMI及时而正确作出诊断的重要方法。
【参考文献】
[1] 张文博,李跃荣. 心电图诊断手册[M].3版.北京：人民军医出版社，2007：226.
[2] 黄宛. 临床心电图学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2001：77.
[3] 蒋建华, 肖慧敏 ,杨法. ST段抬高V6V7>V5对急性早期后壁心肌梗死的诊断探讨[J]. 实用心电学杂志,2005,14 (4)：278279.
