腹腔镜下广泛性子宫切除加盆腔淋巴清扫、保留神经的手术配合
发表时间：2014-04-23 浏览次数：718次
随着现代医学的迅速发展，腹腔镜广泛应用于临床。许多妇科手术已被腹腔镜所取代，腹腔镜手术创伤小、术后疼痛轻，肠道恢复快，并发症发生率低等优点[1]。我院开展腹腔镜手术从1992年至今，用腹腔镜做妇科手术达一万多台。2008年开始对宫颈癌、子宫内膜癌患者做广泛子宫切除加盆腔淋巴清扫至今共100多台，约有30多台保神经，均取得了良好的效果。
1 临床资料本组187例患者中，年龄26～67岁，平均442岁。宫颈癌103例，子宫内膜癌84例。全部采用硬膜外麻醉加全身麻醉，手术时间3～5h。术中出血100～300ml，无一例中转开腹。全部手术病例术后恢复良好，伤口I期愈合，无一例发生感染，术后出血及其他并发症。未发现CO2 气腹引起的高碳酸血症。
2 术前准备
2.1 手术护士：对手术器械的特殊要求及相关用途进行详细了解，深入了解患者的病情，为手术配合做好充分的心理准备。
2.2 术前访视护理：手术前一天巡回护士携手术室术前、术后访视单到病房用通俗易懂的语言给患者介绍腹腔镜的手术流程、安全性、麻醉方式等。家属在患者的疾病诊断、治疗、康复的过程中起着很大的作用，也应让家属了解疾病的发生发展过程以及治疗后的效果，取得家属的配合。通过亲切的交流取得患者的信任，全面了解手术，使其对医生、护士增强信赖，增加安全感。认真查看各项化验结果。
2.3 用物准备：仪器设备采用奥林巴斯腹腔镜系统、配制高清摄像系统、图文工作站、腹腔镜冲洗系统、腹腔镜基本器械1套、强生超声刀、百克钳、血管闭合器、安速刀、阴道包1个、阴式敷料1个、举宫杯1套、刮宫包1个等。认真检查各种设备及器械的性能完好无损，确保手术顺利进行。
3 手术配合
3.1 巡回护士
3.1.1 对患者认真做好查对制度，接患者到指定的手术间，吉林医学2014年4月第35卷第11期·2447· 输液器上接三通和一次性静脉延长管(利于麻醉给药)采用18G静脉留直针给患者在左上肢建立静脉通道，协助麻醉师摆放体位行硬膜外麻醉，再配合麻醉师作气管插管静脉复合麻醉，在麻醉前充分给药，用手按压患者的胃区，防止胃胀气妨碍术野。
3.1.2 体位护理，麻醉好以后，在患者的双肩部上好肩托，患者双手平行放于身旁，肘关节处用软棉垫垫好并用约束带系好固定在床旁，以防上肢过度外展损伤臂丛神经，臀部需离床缘约10cm，用康惠尔渗液吸收贴保护好患者骶尾部，以免褥疮的发生。摆放膀胱截石位(不用架脚)两脚将脚架平行分开，两腿分开在110°～120°之间，用约束带系好。手术开始后，建立人工气腹将体位调至头低脚高倾斜30°～50°。
3.1.3 仪器及设备，为保证荧屏的影像清晰度，手术安排在遮光的手术间。再次认真检查所有仪器性能正常，正确安放仪器及设备位置，腹腔镜系统(电视屏幕、气腹机、光源机、图文工作站统一放在台车上)摆放在手术者对侧，冲洗系统、负压吸引装置、超声刀电刀、百克钳、安速刀等依次整齐摆放在手术床的左侧，仪器的脚踏放在手术者左脚旁。
3.1.4 在麻醉下摆好手术所需体位，进行术野皮肤及会阴部消毒，放置举宫杯，铺无菌敷料，将所有消毒好待用的光纤、气腹管、冲管、电凝线、超声刀连线、百克钳连线安速刀连线从台上递给巡回护士，并分别连接到相应的仪器上，接通电源，调节各种仪器所需的模式及功率，并请手术医生对各种仪器进行最后调试，开始手术。
3.2 洗手护士的配合：①洗手护士提前20分钟洗手，整理和安装器械。②建立人工气腹，递给术者两把巾钳提起腹壁，递尖刀在脐轮处切开10cm切口至皮下，递气腹针或递10cm鞘卡直接刺入腹腔，待其置入镜头并确认进入腹腔，连接冲气管，建立人工气腹。巡回护士调节好CO2 的流量，开始以2L/min的速度进行，直至腹内压达到预定的压力。③在腹腔镜监视下，于左侧平脐的锁骨中线处、双髂前上棘内侧3～4cm处分别置入5mm穿刺器建第二、三、四操作孔。分别递弯钳、空花钳等。④先清扫盆腔淋巴结，用弯钳、超声刀、百克钳，安速刀，自下而上、自外而内分别切除左右髂内、髂外、髂总及闭孔窝、腹主动脉旁淋巴结及脂肪组织。准备两个标本袋放入腹腔装淋巴结后取出。⑤切除子宫及双附件，准备好超声刀、百克钳、单极电凝，准备递给术者，术者剪开侧腹膜，高位切断右侧卵巢韧带，靠近盆壁切断右侧子宫圆韧带，近髂内动脉处切断子宫动脉和静脉，游离右侧输尿管，下推膀胱，靠近盆壁切断三分之二右骶韧带，有部分患者做保留神经。同法实施左侧。配合术者用超声刀切断宫颈外囗以下2cm阴道旁用组织，并在阴道前壁切开一小口，再用电钩横断子宫。⑥巡回护士暂时关闭气腹机，打开无影灯，洗手护士递阴道拉勾，组织钳、中弯钳，术者从阴道将子宫及双附件、盆腔淋巴结全部取出，然后用2个0的微乔线缝合阴道残端，用T管上阴道引流，用碘伏纱布填塞阴道，压迫止血。再次打开气腹机，用NaCl溶液冲洗腹腔，确认无渗血后，用0号微乔关闭后腹膜。⑦由巡回护士关气腹机，关闭光源，术者拔出腹腔镜器械，放出腹腔内的余气，用3个0号的微乔作皮肤切口缝合。
4 配合体会腹腔镜设备是高科技精密仪器，需由专人使用和保养。合理妥善的术前准备是手术顺利进行的前提，手术室护士在术前备好仪器和器械，且熟悉相关器械的性能，确保手术有条不紊地开展。对手术的步骤和程序做到心中有数，术中准确、麻利传递器械，熟练配合手术可明显缩短手术时间，确保手术安全、顺利进行。术中一定要保持镜面的清晰度，如发现镜面模糊，立即用0、5%的碘伏棉球擦拭镜面，再用无菌纱巾将碘伏擦干即可。术中要注意电手术器械的合理使用，保证电刀使用安全，避免对患者造成更大的损害。巡回护士，随时巡视手术间，及时添加手术台上所需物品并做好记录。密切观察患者的血压、呼吸、血氧饱和度，防止二氧化碳蓄积，引起高碳酸血症。管理好静脉输液，遵医嘱给药。熟悉手术不同阶段对体位及手术床倾斜度的要求，并及时调整。认真观察器械及各种仪器的使用情况，保证手术的顺利进行[2]。
5 参考文献
[1] 林慧萍.腹腔镜广泛子宫切除及盆腔淋巴清扫的护理配合[J].天津护理，2006，14(4)：206.
[2] 刘永珍.腹腔镜治疗子宫内膜癌16例配合体会[J].齐鲁护理杂志，2006，12(1)：157.
[收稿日期：2013-12-25 编校：朱林]
